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标题: 银屑病的鉴别诊断 [打印本页]

作者: 山东响马 时间: 2007-1-22 21:51
标题: 银屑病的鉴别诊断
-- 银屑病的鉴别诊断 
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> 一、玫瑰糠疹

 玫瑰糠疹的发病原因虽然还不清楚，但多数学者认为它与病毒有关，因为它的发病过程及表现有明显的感染症状。患者在皮肤症状出现之前，常有轻度感冒症状，并且多见于冬、春季节，这与银屑病的初发症状及季节极相似。玫瑰糠疹的皮损特点是：边界清楚、圆形或椭圆形红斑、红斑上覆盖细薄的鳞屑，这与银屑病初起时的皮损表现也极相似。玫瑰糠疹的皮损部位可泛发于全身，但以胸、背、腹、颈、四肢多见，可伴有轻度瘙痒，这些似乎都与银屑病不能区别，但仔细观察还是有很大的不同：①最明显的区别是，玫瑰糠疹的皮损红斑是顺着皮肤的纹理长的，即皮损的长轴与皮纹的方向是一致的，若皮疹在胸肋部，就可见到皮疹的长轴与肋骨的方向平行排列。银屑病的皮疹无此现象。②一般在四肢的近端或腹部或胸部等处，可以找到一个比一般皮疹大得多的一个母斑，一般皮疹的直径为0．5～2cm，而母斑的直径可达3～5cm。③玫瑰糠疹很少在头皮上发疹，银屑病易于头皮上发疹。④玫瑰糠疹的鳞屑呈糠秕状，薄而细小；银屑病的鳞屑要比它厚而大。⑤玫瑰糠疹有自限性，一般4～6周左右皮疹会自行消退，并且大多数不再复发；银屑病虽然也有自行消退的可能，但大多数都有反复发作的现象。

 二、类银屑病

 类银屑病曾称为副银屑病，是一组病因不明的慢性的，以红斑、丘疹、浸润、脱屑而基本无自觉症状的皮肤病。按其皮损型态可分为点滴型、斑块型、苔藓型、痘疮样型四种类型，其中点滴型类银屑病易与点滴型银屑病相混淆。鉴别要点是：①类银屑病的皮疹多为淡红或红褐色，而银屑病的皮损初起时多为鲜红，只有进入静止期以后才可转为淡红色。②类银屑病的表面附以细薄的鳞屑，这一点更易与玫瑰糠疹混淆，而银屑病是在皮疹上覆盖着银白色鳞屑。③在剥落鳞屑后，类银屑病无点状出血点，银屑病会有明显的点状出血点。④类银屑病的皮疹一般不发生在头面，而银屑病的皮疹可发生在头面，尤其是头部常常有皮损。⑤类银屑病自觉症状不明显或轻度瘙痒，而且病情与季节无关；但点滴状银屑病自觉症状较明显，并且大多数都有季节性反应。

 三、脂溢性皮炎

 因为脂溢性皮炎常始发于头皮，而后可发于身体其他部位，这一过程似银屑病，但皮损形态与银屑病大不相同：①银屑病的皮损有明显的红色的点滴状丘疹或斑块，而脂溢性皮炎没有这一特点，而仅仅是淡红色或褐色的局部红斑。②脂溢性皮炎的鳞屑细薄，有油腻感；银屑病的鳞屑厚大而且干燥。③脂溢性皮炎没有点状出血现象。④脂溢性皮炎常发生于皮脂腺丰富的部位，如头皮、颜面T型区、多毛的部位、腋下等处。⑤因脂溢性皮炎是皮脂腺性病变，皮脂腺的发育是与性激素相关，所以在皮脂腺尚未发育的小儿、皮脂腺已经退化的老人，一般不会发生脂溢性皮炎；而银屑病没有这一特．点。⑥头皮部位的脂溢性皮炎性病变，常伴有脱发现象，而头皮部位的银屑病病变不会造成脱发现象。

 四、石棉状糠疹

 石棉状糠疹曾称为石棉状癣，因石棉状糠疹不是由于真菌感染造成的，所以现改用石棉状糠疹。本病原因不明，一般认为是毛囊角化过度所致。临床上可见①毛囊口角质增生，向上移行而成为毛发鞘，即在毛发根部有1～3个纯白色、无光泽的鞘状物包裹着毛发的发干，但毛发不受任何影响，既不脱落也不变质。银屑病没有此特征。②银屑病大多数可在躯干、四肢找到同类的皮损，但也有单独发于头皮者，这时易于石棉状糠疹相混淆。银屑病的头皮损害有很特殊的形态，由于皮损处的毛发被浸润性皮损和厚厚的鳞屑所固紧而成束状，在留短发(发型为平头)的男患者头上，可见到头发一束一束地很像毛笔的笔头坐在头皮上。毛发既不脱落也不折断。③石棉状糠疹的鳞屑为小片状，是由其毛发鞘脱落后形成的，鳞屑下没有红斑，而银屑病的鳞屑下有明显的浸润性红斑。

 五、甲癣

 银屑病发作时间长久后或蛎壳状银屑病或关节型银屑病，易伴有甲损害，据统计儿童中有10％左右有甲损害，成人中80％～90％有甲损害。一般的甲损害还是比较容易确诊的，因银屑病的甲损除有皮损作佐证外，还有它自己的特点，既受损害的指(趾)甲的甲板上有点状凹陷(很像为做针线活而使用的“顶针”)，因颜色正常，所以在甲损较轻时不易发现，但当在光线下晃动时，因点状凹陷的屈光度与周围正常甲板不同，这时就会清楚地发现。即便是出现纵嵴、变色、溃烂、脓疡等，一般也不容易与其他病混淆。需注意的是，有的甲损很象真菌侵袭造成的“灰指甲”，因银屑病患者的皮肤本身就不健康，加之患者多外用一些免疫抑制药，以致招引真菌感染是难免的，所以检查时有个别患处会出现真菌阳性反应，这样就更易混淆了，但认真辨别是可区别的：①真菌引起的“灰指甲”多是先从足趾甲开始的，银屑病引起的“灰指甲”一般是先从手指甲开始。②真菌引起的“灰指甲”的指(趾)甲前端，常常呈现像是被虫子蛀了的糙木一样，用镊子可以夹出丝状的碎屑。银屑病的甲损害是由于甲下角化过度造成的，所以不存在上述甲癣的现象。③口服伊曲康唑(商品名为斯皮仁诺)或其他抗真菌药后，甲癣应明显好转至痊愈。银屑病性甲增厚对止匕不会有明显的反应，即便是伴有真菌感染者，用药后可能会有所好转，但不会有大的转化。④甲癣一般是在夏季发展、加重；银屑病性的甲增厚一般应在夏季缓解、减轻，至少在夏季不应再发展。

 六、鳞屑型手足癣

 掌跖脓疱型银屑病易与鳞屑型手足癣相混淆，因其外观都有粗糙、皲裂、有厚而大的鳞屑，尤其是当伴有感染时。区别在于：①掌跖脓疱型银屑病夏季轻，手足癣是夏季加重。②掌跖脓疱型银屑病始发是以局部皮肤潮红、皮肤深处自发长出脓疱、脓疱不断向表皮发展、扩大为主要表现；鳞屑型手糖皮质激素的药物对两者都会有效，而且会有明显的止痒效果，但是手足癣用后只能有暂短的效果，随后皮损会更加严重，皮损范围会明显扩大。

 七、神经性皮炎

 因为神经性皮炎和银屑病的病情都有随着神经紧张、情绪忧郁、过度疲劳、睡眠不佳等而加重的现象，并且皮损境界清楚、丘疹较坚实、上覆有鳞屑，但是：①神经性皮炎的鳞屑细薄，银屑病的鳞屑厚大。②神经性皮炎的皮损表面带有光泽，皮脊高、皮纹深，相互交错呈菱形或多角形；银屑病的皮损没有这特色，而是当将鳞屑剥离后以出现薄膜现象和点状出血点为特色。③神经性皮炎的好发部位是颈项部，其次是肘、腰、骶、眼睑、阴部、小腿、前臂等；银屑病的好发部位是头皮、四肢、躯干。神经性皮炎很少有单纯局限于头皮者，银屑病很少有单纯局限于眼睑者。④神经性皮炎的皮损呈淡褐色或淡红色，银屑病的皮损只有进入静止期以后才可转为淡红色、淡褐色，皮损初起时多为鲜红色。⑤神经性皮炎的皮损大多数是夏季严重冬季轻；银屑病的皮损大多数是冬季严重夏季轻。

 八、湿疹

 因慢性湿疹几乎都曾有过急性过程，所以只要认真追问病史，一般不会误诊。但是，临床上有将脓疱型银屑病诊断为湿疹的误诊现象，主要原因是对病情的发展史没有很好地仔细分析，因为单纯用肉眼从皮损形态上来区别两者，确实是存在一定难度，但病史会不一样：①脓疱型银屑病多数会有寻常型银屑病的病史，会有外用各种免疫抑制药的用药史，而急性发作的湿疹多是由于接触了一些刺激性化学物质或内服了某些易过敏的食物等。②因接触过敏原引起的湿疹，多数都有明显的局部的接触部位性的病变；由内服引起的湿疹，该患者平时可有消化系统不太健康的征兆；脓疱型银屑病患者也可有上述现象，但典型的寻常型银屑病的病症是其最好的诊断依据。③湿疹的脓疱浅薄，银屑病的脓疱深厚。④急性手部湿疹多发生在手背部，从其形态很容易与各种类型的银屑病区别，从部位也可与掌跖脓疱疹区别。但掌跖脓疱疹与慢性手部湿疹存在鉴别问题，因其病变部位都在手掌，主要区别是，慢性手部湿疹是以干燥、粗糙、皲裂、水疱为主，掌跖脓疱疹是以皮肤潮红、深部自发的脓疱、结痂、脱鳞片为主。

 九、特应性皮炎

 特应性皮炎又称异位性皮炎，分为婴儿期、儿童期、青少年期和成人期。易与银屑病混淆的多是青少年以后呈现的某些皮损，如四弯风型、痒疹型等，它们的区别在于：①特应性皮炎是一种遗传过敏性皮炎，易伴发过敏性鼻炎、哮喘、皮肤过敏等症状，银屑病本身不应伴有这些病证，若有，那是该患者同时患有特应性皮炎而造成的。②银屑病中有一特殊类型，既皱褶部银屑病，这类银屑病患者的皮损以腋窝、腹股沟、乳房下等皱褶部位为主。这是因为这些部位容易出汗、常摩擦而造成，皮损以浸润、皲裂为主，而鳞屑不明显，所以常误诊为湿疹、四弯风型特应性皮炎，但银屑病者多伴有其他部位的典型皮损，应认真查看和询问，因为有时患者自行使用某些外用约后，其他部位的皮损已消退或变得不典型了，就容易误诊。③顺名思义，四弯风是以两肘窝、两胭窝为主要发病部位为特点，皱褶部银屑病虽然也可在四弯处发病，但最多见、最严重的部位当数腋下。④痒疹型特应性皮炎与寻常型银屑病都有以四肢伸侧为皮损好发部位的特性，并且都有质地较硬的丘疹和鳞屑，但特应性皮炎的皮损分布较均匀而且对称性强，鳞屑较薄；银屑病一般很少仅局限于四肢伸侧有皮损而其他部位没有者，而且四肢伸侧部位的鳞屑一般都较厚。⑤痒疹型特应性皮炎患者的腹股沟淋巴结，即便在没有明显的炎症情况下也会对称性肿大；银屑病患者一般情况下不会有此症状，除非是因抓挠引起了感染性炎症反应。

 十、扁平苔藓

 扁平苔藓是一种原因不明的皮肤和黏膜病变。与银屑病的区别：①扁平苔藓的皮损是从红到紫色，有时是正常皮色的扁平、多角形、发亮的丘疹；银屑病是点滴状或圆形的红丘疹。②扁平苔藓的丘疹表面有一层光亮的蜡样薄膜，并可见细的白色条纹(称为wickham纹)，若在表面搽些油后再看会更明显；银屑病的丘疹上覆盖鳞屑，没有光泽。③扁平苔藓发于皮肤者以四肢为多，腕部屈侧、踝部周围、股内侧是其最易受累的部位，躯干部位很少见；银屑病虽然也可累及腕、踝、股这些部位，但不是特发部位。④扁平苔藓发生于头皮时可引起永久性秃发，银屑病不会引起脱发，更不会造成永久性秃发。⑤扁平苔藓发生于黏膜者主要位于口腔黏膜、**等处，这与黏膜银屑病有相似之处，这类银屑病的皮损以**、阴唇部位为多见，其次还可见于口腔颊黏膜、舌黏膜、眼睑缘等处，但皮损色比扁平苔藓鲜红，没有网状wickham纹。⑥扁平苔藓消退后常留有表浅萎缩痕迹，中央下凹并有色素沉着；银屑病消退后则仅留轻度的色素沉着或色素减退或无任何痕迹。

 十一、毛发红糠疹

 毛发红糠疹除与遗传因素有关外，可能也与维生素A缺乏肝功能不良等因素有关的一种慢性、炎症性皮肤病的。它与银屑病的区别除病史外还有：①典型的毛发红糠疹是从上半身开始发生病变，然后向下蔓延甚至泛于全身，皮损为大片红斑；银屑病不可能在如此短的时问内形成如此大片的皮损。②特征性的皮疹形态是毛囊角化性丘疹，特征性的皮疹部位是手指的第一和第二指节的背面；银屑病是炎症性丘疹，没有毛发红糠疹那样明显的特征性的皮疹部位。③毛发红糠疹患者中75%～97％伴有掌跖角化过度，这与掌跖脓疱型银屑病不同，后者以掌跖部不断发生脓疱为主，前者以掌跖部皮肤增厚为主。④毛发红糠疹的皮损表面也覆盖着鳞屑，但不易剥离；虽然说银屑病中的大斑块状(地图状)和蛎壳状的鳞屑也不易剥离，那是相对点滴状而言的，若相对毛发红糠疹来说还是可以剥离的。⑤毛发红糠疹的久病患者指(趾)甲常失去光泽、粗糙、增厚、发生纵嵴或横沟，但很少出现银屑病那种特征性点状凹陷状甲。

 十二、Reiter 病

 Reiter病又名fiessinger--Leroy综合征、尿道-眼-滑膜综合征、感染性尿道关节炎、黏膜-皮肤-眼综合征、组织抗原病。Reiter病是一个三联综合征，主要见于HLA_B27基因型青年人，9O％以上患者为男性。Reiter病的病因不清，虽发病率不高但因其皮损在临床上酷似银屑病，关节病变类似银屑病性关节炎，所以很有必要认识该病。该病可有尿道炎、关节炎、眼结膜炎以及皮肤、黏膜、甲等损害。①尿道炎：尿道炎是最先发生的症状，为无菌性尿道炎，表现可长可短，除急性期外症状较轻，还可见膀胱炎、前列腺炎等。②关节炎：关节炎常在发病后2周内发生，常是多关节对称性地发病，以负重关节为好发，如骶髂、膝、踝、跖趾和趾问关节，多表现为关节轻度疼痛及肿胀，其上皮肤略发白，也可表现为剧烈的红肿、疼痛，以至不能活动。症状多为持久性，约有40％病例为关节腔破坏，发生畸形、固定，其上皮肤萎缩。③眼结膜炎：眼结膜炎的发生率为50％，表现为斑状结合膜水肿、充血，起病时常为双侧，但复发时多为单侧，症状较轻，持续数周后可完全恢复，不留后遗症。④皮肤损害：约有50 9／5患者有皮肤损害，好发于足底，尤其是拇趾部位，也可发生于手、小腿、头皮等。表现为渗出性、黏液性或脓性角化性损害，脓性角化性损害易与银屑病相混。一般初起时为暗红色斑，很快在斑上出现水疱、脓疱，疱壁破后形成糜烂、溃疡面，并相互融合，逐渐中央增厚，形成黄褐色大块角质痂，边缘呈暗红色，伴有鳞屑，酷似蛎壳状银屑病。在足趾表现为增厚的、干燥的、质地坚硬的角化性斑片，累及足底时呈地图状。皮损消退后常留有色素沉着，溃疡愈合后可遗留萎缩性瘢痕。部分皮损可自行消退，一般要持续3个月或更长时间。病情严重、治疗不当而泛发全身者可形成剥脱性皮炎，此时常伴有持续性高热和消耗性症状，病程往往迁延难愈。。⑤黏膜损害：生殖器黏膜损害率约为30％～50％，口腔黏膜损害率约为10％。前者主要累及包皮、冠状沟、**，初起为2～3mm直径的不透明水疱，基底略红，迅速溃破形成表浅糜烂，疼痛不明显，数天至数周后消退为褐红色斑片，并逐渐从中央消退呈环状而称为“环状**炎”。口腔黏膜损害与一般口腔溃疡相似，但常发生于腭、咽、悬雍垂、舌、颊、唇、齿龈，可伴有地图舌。⑥甲损害：表现为甲表面粗糙、变色，甲板增厚、变脆，甲下有大量的角化物堆积，甲周皮肤红肿，最后甲板脱落。三联症中可以任何一个症状先发病，但一般是以尿道炎为首发症状，其他症状在2～4周内发生，皮肤症状出现最晚，常在一二个月后或更长时间。因关节、皮肤的表现酷似银屑病，并且这两个症状即明显又痛苦而且持续的时间长，临床极易混淆

作者: 山东响马 时间: 2007-1-22 21:51
银屑病与副银屑病的鉴别 副银屑病(Parapsoriasis)是一种病因未清的慢性皮炎。临床表现以红斑、丘疹及鳞屑等皮损著名，甚为顽固。此病与银屑病有何联系，尚不清楚。一般有四种临床型：滴状型、苔癣样型、斑块状型、痘疮样型。 
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> 1、点滴型副银屑病 
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> 亦称慢性苔癣样疹、慢性痘疮样糠疹。是一种慢性血管炎性疾病，多发于青少年时期。皮损主要分部在躯干、四肢近端部位，为红色或红褐色、帽针头至绿豆大小的浸润性斑疹、斑丘疹。皮损表面覆有少许鳞屑，剥除后表面光滑，无出血点。皮损呈散在状分布，无明显自觉症状或仅有轻度骚痒。通常持续3~4周后，可渐消退，留有色素沉着斑。但新疹可不断出现，以至体表上新疹与旧疹同时存在。病变呈慢性经过，反复过程可达半年以上，无累及内脏，危险并不严重。
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> 皮损组织活检，病理为慢性非特异性皮炎改变。
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> 银屑病特别是点滴型银屑病，其覆盖的鳞屑较厚，呈云母状，剥离后有红色薄膜并有点状出血。
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> 2、斑块型副银屑病
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> 皮损是由指甲至手掌大小，圆形或椭圆形的斑块组成，边缘不甚整齐。皮损初为黄红色，以后逐渐变成紫红色，境界清楚，表面覆有少量的鳞屑，不易剥离，剥离后无出血点。
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> 皮损即可呈单个孤立状；也可呈多数散在或互相融合，排列呈带状或豹皮状外观，与肋骨走向一致。日久后皮损中央吸收，出现皮肤萎缩、毛细血管扩张及色素沉着等，并可伴发苔癣样糠疹。分布多在躯干与四肢处，头面及手脚偶见。少数皮损可呈浸润型肥厚斑块自觉症状，骚痒可有可无，病程往往持续几年。皮损冬重夏轻，常一处痊愈，另一处又发。
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> 3、苔癣样型副银屑病
 皮损是逐渐发生的，为数较多、高粱米粒大小的圆形或多角形的红色扁平丘疹。颜色并可逐渐变成深红色或褐红色，顶端覆有灰白色的鳞屑，不易剥离，基底亦无明显浸润。皮损较坚韧，表面有蜡样光泽，很像"扁平苔癣"，多呈簇集排列或呈带状排列。
 病变过程中，皮损区可发生网状萎缩斑，网眼间尚可看到有扁平状丘疹及毛细血管扩张，犹如血管萎缩性皮肤异色病。皮损多发生在躯干上部、颈部及大腿部。
 皮损很顽固，通常无自觉症状。此病与银屑病较相似，单此病无丘疹性损害,表面缺乏鳞屑，有瘙痒感。

 4、痘疮样型副银屑病
 此型类银屑病又称为急性痘疮样苔癣状糠疹。有人认为可能属于点滴型银屑病的急性型。因发病急，皮损迅速由初发的淡红色帽针头至扁豆大的水肿红斑、丘疹或丘疱疹，变成大疱、脓疱，严重者疱内可有出血。疱疹呈脐形，犹如痘疮。疱破后可呈糜烂、结痂，甚至形成溃疡坏死。病程中旧疹将治愈，新疹可又复生，反反复复可持续数月至数年。虽不易治愈，但对机体危害并不严重。皮损不侵犯内脏，主要分布在躯干、腋窝及四肢等处的皮肤上，多缺乏自觉症状或仅有轻微的瘙痒。

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