４００例重度牛皮癣专家推荐光疗

重度银屑病临床治疗情况回顾分析

   对于中、重度银屑病的治疗，目前在各种常用的治疗中，用单一方法治疗往往疗效不甚满意或存在疗效与安全性成反比的现象。为了提高本病的疗效和减少不良反应，对中、重度银屑病往往需要用联合疗法治疗。我科自2004年4月-2005年9月，引进窄谱中波紫外线（NB-UVB）后，摸索能快速达到临床痊愈的治疗方法，用不同的治疗方法共治疗400多例中、重度银屑病患者，现将临床疗效情况作回顾性分析如下：
1、一般资料
    400余例患者均为临床确诊的中、重度寻常型、红皮病型和脓疱型银屑病患者，且皮损面积〉50%，其中，男性216例，女184例，男：女=1.17：1，年龄岁6-65岁。所有患者治疗前3个月未接受全身紫外线照射，无肝脏疾病。在治疗前三个月均未用激素、免疫抑制剂和维甲酸类药物，无光敏史。排除标准：体弱、不能随诊、中断治疗者，有严重心、肝、肾功能损害和脂质代谢异常者，严重的白内障患者、未能按时服药或进行光疗者。服用阿维A的育龄妇女治疗期间要求避孕，并要求治疗结束后2年内不能生育。临床分型：寻常型290例，脓疱型15例，掌跖脓疱型25例，红皮病型12例，斑块型80例。
    中、重度银屑病的分类标准采用美国国家银屑病基金会的标准：轻度，受累面积＜2％；中度，受累面积2％～10％；中度，受累面积＞10％；发生在手、足部位，受累范围小，仍被列为重度银屑病。
2、疗效观察及判定标准
    按银屑病面积和严重程度（PASI）评分标准，对患者治疗前的皮损面积及皮损严重程度进行评估计分。症状/体征改善百分数=（治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分×１００％，临床痊愈为症状／体征改善百分率≥９０％。这次主要统计临床痊愈率的治疗次数及总有效率。
3、治疗方法及结果
3．1单纯NB-UVB治疗组：治疗对象：主要是寻常性银屑病患者。治疗方法：采用全身紫外线治疗仪，儿童初始剂量为0.08J／cm2，成人初始剂量为0.1J／cm2，以后每次增加0.02J／cm2，隔日一次。结果：达到临床痊愈的最少16次，平均次数为28次，临床痊愈率80%。常见的副作用：60％以上的患者出现皮肤瘙痒，出现的时间平均为第5次左右，10次左右瘙痒症状大部分能自行缓解，少数患者需口服抗组胺药物和外用止痒剂。大部分患者或多或少的出现色素加深，停止治疗后恢复正常。
3.2中药药浴+NB-UVB联合治疗：药浴采用我科自拟的银屑病外洗方，依不同病的证型给予不同的药浴液。银屑病进展期，中医辨证属血热型，治以清热凉血，祛风止痒，方剂组成：生大黄、黄柏、苦参、菊花、丹皮、白藓皮、蛇床子、公英、薄荷等。在银屑病静止期，中医辨证属血虚血燥，治以养血润燥，疏风止痒，方剂组成为：徐长卿、丹参、蛇床子、苦参、川椒、败酱草、虎杖、马齿苋、柏子仁、元参、苍术等。皮损时间较久，局部增厚、变硬，呈斑块型的，治以活血化瘀，兼软坚散结，方剂组成：当归、红花、桃仁、皂刺、白藓皮、柳枝等水煎取汁800 ml。
    放入盛有38～40℃水的浴缸内，对年老体弱者，药浴温度一般为34～35℃。浸泡洗浴30分钟后，进行NB-UVB治疗。结果：达到临床痊愈的平均治疗次数为22次，临床痊愈率85%。皮肤瘙痒出现的次数也是第5次左右，发生率大约35％左右。
3.3煤焦油浴+NB-UVB联合治疗组：自制煤焦油酊剂100ml或泽它洗剂30ml洗浴30分钟后后，进行NB-UVB，结果：同中药药浴组疗效没有明显区别。副作用：皮肤瘙痒发生率比中药组高，色素沉着明显加重。
3.4单纯阿维A组：主要用于泛发型和斑块型。常规推荐的剂量： 0.5mg/kg/日， 第1、2天20 mg/日，第3天起30 mg／日，治疗12周。结果：泛发型的银屑病，平均达到临床痊愈的大约是8周，相当于照射28次的时间，斑块型的平均为10周，相当于照射35次的时间。不良反应：全部病例都有不良反应，主要表现为皮肤黏膜干燥、皮肤瘙痒及脱屑，其中3个患者伴有弥漫性脱发；两例患者肝功能出现异常，一例因头痛停止服药，一例出现光敏现象，全身60％出现红肿，停药，两周后使用未出现同样反应。
3.5阿维A口服+中药浴+NB-UVB联合治疗：主要用于泛发型和斑块型，口服阿维A，30mg日一次，服用二周后停药，进行中药浴+NB-UVB联合治疗。结果：达到临床痊愈的最低8次，最高15次，平均治疗次数为12次，临床痊愈率95％。其中一例进行期的患者无效，但停止治疗半月后未采用任何方法治疗痊愈。其中一例服用阿维A将近3个月无明显疗效的患者，6次综合治疗后皮损完全消除。副作用：主要表现为皮肤黏膜干燥、皮肤瘙痒及脱屑。
3.6蒽林封包+煤焦油浴+中药浴+NB-UVB联合治疗：治疗对象为斑块型，采用短时间接触疗法，根据不同的部位和皮损厚度，用 1－5％ 浓度的蒽林软膏涂擦皮损处，30分钟后，用泽它洗剂清洗、淋浴，再行中药浴30分钟后，进行NB-UVB照射。结果：达到临床痊愈的最低6次，最高17次，平均治疗次数为12次，临床痊愈率95％。
3.7红皮病型银屑病：采用口服阿维A10～20mg/日，同时隔日进行中药浴+NB-UVB治疗，最短时间为10次，最长的25次。平均20次后达到临床痊愈，临床痊愈率100%。其中5例患者出现短时间的脱屑瘙痒，加重。
3.8脓疱型银屑病：采用口服阿维A30mg/日，同时进行中药浴+NB-UVB，隔日1次。最短时间为8次，最长的21次，平均治疗17次后，临床痊愈15 例，临床痊愈率100%。不良反应：主要表现为皮肤黏膜干燥、皮肤瘙痒及脱屑，持续时间较短。
3.9掌跖脓疱型：治疗半身紫外线治疗仪， PUVA+NB-UVB 。50次后达到临床痊愈的仅占24％。口服阿维A，30mg日一次，平均达到临床痊愈的大约是14周，所有患者基本都能达到临床痊愈，停药后两周半数患者出现新的皮疹。
四、体会
    近年来，很多研究证实窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗银屑病疗效显著，为治疗中、重度银屑病的主要方法之一，并且在临床治疗中得到日益广泛的应用，NB－UVB和PUVA和BB－UVB比较，无需治疗后行眼保护，可用于孕妇和儿童。
    阿维A是美国FDA批准的系统治疗银屑病的3种第一线药物中最安全的一种，尤其是考虑到患者需长期服用时尤为适宜，它仅有的可能因累积造成的危险为播散性特发性骨骼肥厚综合征和轻度骨质疏松，但发生率很低。阿维Ａ作为全身治疗中、重度银屑病的一线药物，其疗效也在临床应用中得到证实。
    目前，对中、重度银屑病的治疗，国内外学者多主张采用常规的联合治疗 、交替治疗、序贯治疗。比单一的治疗方法能达到快速消除皮损的作用。据AL－Suwardan等对22例患者的分析，用单一疗法时，皮损的清除率仅为2％～86％，而联合治疗则高达39％～100％。我们的观察结果比较也证实了这一点。
    单纯使用NB-UVB治疗，国内李虹等报道的有效率79.48％，毕志刚报道的有效率93.2％与我们的观察基本一致，存在治疗时间过长的问题，不能快速清除皮损。
    盖克曼疗法在国外应用的时间较长，比单纯使用UVA、UVB治疗时间短，疗效明显。但存在操作繁琐、色素沉着、刺激性强、污染衣物等缺点。我们尝试用中药药浴代替。
    中药药浴+NB-UVB组和煤焦油浴+NB-UVB组的结果显示，比单纯使用NB-UVB，临床痊愈率的治疗次数有一定的统计学差异，两种联合治疗各自能够明显缩短病程，提高有效率。因紫外线的穿透力较弱，大量的鳞屑影响了紫外线到达真皮，从而影响疗效的发挥。药浴后大量的鳞屑被清除，提高了紫外线治疗的效果。同时，也有利于中草药液对皮损的渗透，提高治疗效果。由于二者联合治疗缩短了疗程，也就减轻了因紫外线治疗引起的皮肤瘙痒等副反应。
    阿维A和NB－UVB联合应用，较单纯阿维A口服或单纯NB－UVB治疗患者清除皮损的时间明显缩短，依从性更高，疗程更短，且可减少光疗和阿维A的量。和其他的联合治疗组比较也有明显的疗效。阿维A可增加患者对光疗的敏感性，减少光疗的量和治疗时间，联用的另一个好处是可预防光疗可能诱发的皮肤癌。Spuls等观察了40例斑块型银屑病，发现阿维A联合窄谱UVB的疗效明显高于单纯口服阿维A，并可减轻各自的副作用。Lebwohl和Feldman等也证实了联合治疗的疗效。本观察显示，口服阿维A与NB-UVB联合治疗较单一NB-UVB治疗，紫外线暴露量减少了近1／3，这与阎国富等的观察一致。有文献报道复发率较高，解决的办法推荐使用阿维A20mg，隔日一次，逐渐停药，或者一周光疗一次，间断照射。
    蒽林封包+煤焦油浴+中药浴+NB-UVB联合治疗，蒽林软膏是传统的治疗方法，有较强的抑制角质的作用。文献报道，高浓度的短时间接触治疗比低浓度长时间的能够加快皮损清除率。对于皮损面积较大，病程较长的斑块型银屑病不能或不愿意服用阿维A的，应用此法效果较好，同阿维A和NB－UVB联合应用组的比较，没有显著性差异。但此法具有治疗时间短、费用少和不良反应发生率低的优点。该方法的缺点是涂药麻烦、易染衣物。
    既往治疗红皮病型、脓疱型银屑病多采用糖皮质激素、甲氨蝶呤、PUVA、雷公藤等药，这些药物不仅对肝、肾功能及其他许多脏器有影响，而且糖皮质激素 减量不当还会引起病情反跳。我们采用阿维A口服联合窄谱中波紫外线治疗红皮病型、脓疱型银屑病，可以避免以上的不良反应 ，明显缩短疗程。说明NB-UVB对红皮病型、脓疱型银屑病同样适用，这与王刚等的报道一致。
    采用PUVA+NB-UVB治疗掌跖脓疱型，与国内其他观察比较，治疗次数远远高于的他们报道的30次，临床痊愈率远远低于报道的数据。而口服阿维A治疗该病我们观察的数据和临床报道基本一致。另外，我们还观察了十余例局限性、斑块状银屑病，用他扎罗叮凝胶联合窄谱中波紫外线治疗，治疗结果，临床有效率比其他作者报道的都低，统计学有显著性差异。蒽林封包+NB-UVB的治疗效果较好，明显高于其他治疗方法。
    基本每个患者都有详细的登记观察表，数据真实可靠。为了缩短治疗时间和增强疗效，查阅文献和参观学习其他兄弟医院的经验，改进各种治疗方法。但严格来说没有做两种治疗方法的对照观察，只能做回顾性的分析，不妥之处请大家指正。

疗效确切：临床治疗白癜风，有效率97%，治愈率88%；牛皮癣有效率96%，治愈率91%；
操作简单：患者可在几分钟内即学会使用；
使用方便：体积小，重量轻，易于携带，适用于患者在家庭和皮肤科门诊使用；
安全性强：配合纯中药制剂外用，对人体无副作用；
专家推荐：专家推荐光化学疗法。


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