皮肤之外的思考：斑块型银屑病治疗达标的加拿大专家意见书

导语:治疗达标理念已经在高血压、高脂血症、糖尿病和类风湿性关节炎治疗领域得到确立。首次，皮肤科医生正在考虑把相似的方法
应用到银屑病的管理中。国外最新文献《Think beyond the Skin: 2014 Canadian Expert Opinion Paper on Treating to Target in Plaque
Psoriasis》旨在探索银屑病领域治疗达标的可行性，并在银屑病欧洲共识原则的基础上发展出了关于银屑病治疗达标的加拿大共识，推
荐治疗目标为医生全面评估指标(PGA)0。本平台特摘选了其中的精彩内容：
1. 治疗达标理念和银屑病治疗现状
2. 银屑病治疗进展和合并症
3. 治疗达标的欧洲共识和加拿大建议


第一部分：治疗达标理念和银屑病治疗现状

治疗达标理念在临床中的应用

治疗达标理念的总体目标是为治疗提供具体、客观和可衡量的指标(例如，使用验证尺度和测量工具)。尽管合适的治疗目标是可用的，
但治疗达标理念还未在银屑病管理中得到验证。在治疗达标理念已经实施的其他治疗领域，可衡量指标的使用，例如心脏病的胆固醇水
平、糖尿病的血糖水平、高血压的血压水平，已经表明以目标为导向的方式会得到更好的结果。同样的，治疗达标在许多治疗指南中得
到推荐。验证治疗达标实施的一个很好的例子是血糖水平治疗达标现已成为糖尿病管理的一个基本原则。尽管更精确的指标仍在讨论中，
血糖目标的应用已帮助降低并发症的发展。
尽管临床试验和注册研究中存在有效数据来验证治疗达标理念，但是验证是不太可能的，因为研究者们不能获取所需的数据来完成这项
重大研究。这篇文章支持并扩展了公布的银屑病欧洲共识提出的原则。它代表了一些加拿大关键意见领袖的共识，基于三个关键组成，
包括：他们的经验，出版的治疗指南，以及围绕银屑病关键问题的研究。

银屑病的历史和理解

银屑病一种多层的、全身炎症性疾病的皮肤表现。皮肤只是这种疾病的“冰山一角”，因为这种疾病不仅有明显的皮肤表现，而且有相关
联的合并症，包括银屑病性关节炎、代谢综合征、抑郁和焦虑。

指南

提供诊断和可用治疗选择信息的治疗指南已经公布。在这些指南中，使用验证尺度评估疾病严重程度的重要性被包括在部分诊断和治疗
程序中。用于银屑病的评估工具包括银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)和医生全面评估指标(PGA)。银屑病皮损面积和严重程度指
数(PASI)包括皮损严重程度和皮损所占百分比的评估，而PGA评估总体疾病严重程度为清除、几乎清除、轻微、中度、重度和极重度。
此外，使用皮肤病生活质量指数(DLQI)来评估银屑病对生活质量的影响已经在欧洲治疗途径中使用。

未满足需求

尽管随着治疗选择可用性和指南的增加，数据仍显示银屑病普遍治疗不足以及适当的治疗未被及时选择。尤其很多患者未使用能有效影
响疾病的系统治疗。可能是皮肤科医生出于安全考虑不愿意使用系统治疗。
此外，合并症不断被认识到其重要性，但不幸的是，在评估和治疗方法选择上未得到重视。在银屑病患者中，糖尿病、高血压和高脂血
症通常未被充分诊断和治疗。累积的生命过程损害表现为银屑病患者多方面的生理和心理负担，并揭示了大部分银屑病患者认为他们的
疾病改变了他们的生命历程。考虑到疾病的重要性和对健康相关生活质量的重要影响，有必要进行持续的、长期的疾病控制。长期的疾
病控制不仅会带来患者自我形象的改善，而且还有可能减少合并症。因此，辨识简单指标至关重要。


第二部分：银屑病治疗进展和合并症

银屑病治疗进展

第一个银屑病治疗上的进展出现在1925年，随着Goeckerman疗法的出现，随后在20世纪50年代，随着局部皮质类固醇激素的采用。应用
甲氨蝶呤进行系统治疗在1972年获得美国食品和药品管理局(FDA)的批准，接下来在1974年补骨脂素+A波段紫外线(PUVA)光疗出现。进一
步的进展是1992年维A酸和1993年环孢霉素的采用。在21世纪，多种生物疗法可使用。且在过去的十年里，生物疗法为银屑病患者增加了
有价值的治疗选择。考虑到这些可用的治疗选择，皮肤科医生拥有足够的知识来做出最佳治疗选择是十分重要的。

治疗挑战

银屑病治疗上的挑战包括保险覆盖范围、不耐受、患者恐惧、不愿意使用系统治疗和治疗成功率的评估。一个最新调查显示皮肤科医生对银
屑病治疗的有效性存在各种各项的忌讳，尤其在系统治疗的安全性方面。这种可见的变化可能会导致缺乏对临床证据的理解。
治疗达标理念旨在为治疗成功率评估和决定何时继续与修改患者治疗计划提供指导。达到治疗目标包括有效性、耐受性、依从性和以患者为
中心的结果和患者满意度的考虑。

治疗目标

治疗目标随时间而改变。起初，皮肤科医生很高兴PASI评分降低50%(PASI 50)。2009年加拿大和欧洲指南修改参考治疗目标从PASI50 改为
PASI75(降低75%)。随着治疗方法的可用和新疗法的发展，治疗目标达到PASI 100(降低100%)或者PGA 0可能对许多患者变为可达到的目标。
辨别何时患者未达到治疗目标的能力允许临床医生做出更换治疗策略的重要决定。更换治疗策略提出许多超出本文章范围的问题。我们建议参
考已颁布的指南和共识文件来指导治疗方案的转换、综合治疗的选用、治疗的持续时间和预期回应时间。

合并症

银屑病确实只代表了冰山一角，因为这种炎症是系统性的，发生在肝脏、血管和关节。银屑病存在多种合并症，包括心血管系统疾病(冠状动脉
疾病、心肌梗死、中风)、胃肠疾病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、代谢综合征(高血压、肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常)、眼部病变(葡萄
膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎)、精神方面的表现(抑郁、焦虑、疲劳)和癌症(皮肤T细胞淋巴瘤)。较少出现的合并症包括慢性阻塞性肺疾病、认知
障碍、骨质疏松症、性功能障碍和睡眠障碍。此外，重度银屑病增加了过早死亡的风险，主要是由于心血管原因。


第三部分：治疗达标的欧洲共识和加拿大建议

欧洲共识：治疗达标

银屑病的治疗达标理念开始于2010年，随着中度至重度银屑病治疗目标的欧洲共识而产生。
欧洲共识是基于19位欧洲银屑病专家四轮Delphi分析的结果。该共识文件提供了轻度与中重度疾病、系统治疗的诱导期与维持期的定义，并依据
PASI从基线水平的改变和绝对DLQI提供治疗目标。欧洲共识文件确定了三种治疗目标的情况：治疗有效、治疗无效、中间反应期(适当改善)。治
疗有效定义为从治疗开始PASI降低大于75%。如PASI降低小于50%，则认为治疗无效，建议修改方案。对于中间反应期(50%≤PASI<75%)，如
果DLQI<5，建议修改治疗方案。
共识的一个关键点在于决定继续或修改治疗方案时整合了生活质量和疾病严重程度因素。此外，为确保长期维持最佳治疗方案，根据指南推荐的
按照确定的时间点进行评估是十分重要的。

加拿大建议

尽管赞同欧洲共识，加拿大皮肤科医生认为治疗达标理念应该进一步讨论和精确。

生活质量目标

生活质量在以病人为中心的模式中是至关重要的。在成功的长期疾病管理中，患者满意度是关键的。因此，患者主观疗效是重要的，或许可用来
评估银屑病严重程度。令人担忧的是许多方法不实用，不太可能被多数执业皮肤科医生使用。目标是使患者对结果满意。

皮肤目标

通过小组讨论以及根据现有的证据，考虑到患者满意度和合并症，我们推荐目标为清除（PGA 0）。这是一个可被患者和大多数执业皮肤科医生辨
识的简单目标。此外，治疗目标是基于绝对的数字或等级，而不是改善的百分比。
在确定的情形以及基于报销需求，除了PGA外可能会用到评估工具。根据我们的经验，PASI不常规用于社区实践；因此，我们推荐使用PGA，因为
它提供了一种患者也可以理解的简洁明了的测量方式。

治疗选择

治疗选择程序依赖于临床医生、患者和可用的药物。有很多因素可影响临床医生的用药行为，包括知识和对于系统治疗和报销事项的方便程度。

皮肤之外的思考

银屑病只代表了冰山一角，因为炎症可能会关联到其他合并症的发展，包括糖尿病和心血管系统疾病。某些合并症是一些特别治疗是相对禁忌，
例如未受控制的高血压和环孢霉素，肝纤维化、肝硬化和甲氨蝶呤，高脂血症和维A酸。临床医生必须选择不同的治疗策略。相反地，一些系统
药物会降低心肌梗死和中风的风险。由于合并症可能会影响到治疗选择，在管理银屑病时皮肤之外的思考和制定治疗方案时考虑到合并症都是十
分重要的。

长期治疗的成功

根据现有的治疗，几乎银屑病的所有方面都可得到控制。一位患者最开始对某治疗方案反应良好，但接下来失去反应，可能需要优化现有治疗
或者换成另一种药物。更换药物可能会持续控制疾病。鉴于此，频繁评估治疗效果以及为长期的疾病管理提供持续的治疗是十分重要的。
总的来说，目标性治疗方式的重要性被很好地认可，通常用来指导和获取慢性病例如糖尿病，心血管系统疾病和类风湿性关节炎的治疗目标。
银屑病中治疗达标方法的应用旨在帮助皮肤科医生达到治疗目标(清除，PGA 0)，这可潜在降低合并症，提高临床结局，保持高标准的护理，达
到患者满意和长期治疗成功。

总结

随着对银屑病更深的理解以及新型药物因素的发展，皮肤科医生有更多的治疗选择来达到期望目标。
管理慢性病的一个重要原则是达到持续和长期治疗成功。对治疗的各种各样的反应让这成为一个挑战。此外，反应也可随时间而改变，这也概
括了持续监督的重要性来确保持续获得最佳结果。因此，治疗目标必须始终进行重新评估。我们可以期望，在未来对于很多皮肤科医生的多数
患者，可以获得一种治疗效果为完全清除(PGA 0)的目标性治疗方式。


来源：由银屑病知识汇编自Think beyond the Skin: 2014 Canadian Expert Opinion Paper on Treating to Target in Plaque Psoriasis. J Cutan Med
Surg. 2015 Jan;19(1):22-7