银屑病的治疗《测试题》（7）

< >    五、生物治疗

< >    最近英国皮肤科医师协会就生物治疗在银屑病的应用给出了指导.经美国FDA批准应用于临床的药物有阿法西普、依法利珠单抗和依那西普。

< >    （一）细胞黏附分子拮抗剂：

< >    1.阿法西普（aldscPt)：相对分子质量为115 000的融合蛋白．由人LFA-3第一个细胞外区与IgGt铰合链CH2和CH3序列融合形成。阿法西普结合T细胞上的CD2分子，抑制T细胞协同刺激分子，可逆性地减少外周血记忆效应(CD4'CD45R0',CD8'CD45R0')T细胞.

< >    2依法利珠单抗(efalimumab）：针对T细胞LFA-1的非淋巴细胞缺失、人化的单克隆抗体通过阻断LFA-1和细胞间黏附分子（ICAM)-1之间的相互作用，抑制T细胞激活或迁移至皮肤，降低银屑病皮损内CD Il, W突细胞的数目依法利珠单抗治疗能减少LF.4-L 极迟抗原-4(VLA4）、T细胞受

< >体,C D4,CDB,CD28和CD2,减少IFN-y mRNA的表达

< >    3阿贝塔西普〔abatacept:由细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(cm1A-4)和IgG Fn片段组成的可溶性受体，封闭抗原提呈细胞上两个配基的相互作用,CD80(B7-I）和CD86(B7-2），它们的受体CD28位于T细胞上。现在已经用于治疗类风湿性关节炎，每月静脉注射1次

< >    （二）TNF-a抑制剂；    I单克隆抗体：①英利昔单抗（inBiximab）：嵌合型Ig Gl抗TNF-a单克隆抗体，与跨膜TNF-n和可溶性TNF-a特异性结合．其有高度亲和性和亲合力。英利昔单抗通过补体介导的细胞毒作用，和抗体依赖的、细胞介导的细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-a的细胞。另外，英利昔单抗能诱导活化T细胞和单核细胞凋亡英利昔单抗治疗的银屑病患者，表皮T细胞浸润迅速显著减少．表皮厚度变薄角质形成细胞贴附分子表达降低，并向正常方向分化。②阿达木单抗(adalimumab）：人抗TNF-a单抗，阻断TNF-a与细胞表面TNF受体55和75的相互作用。

    2.融合蛋白：①依那西普(etanemapt)：重组人TNF受体与IgG Fc段形成的融合蛋白，通过竞争性抑制TNF与细胞表面受体的结合而诘抗内源性TNF的作用关节病性银屑病的患者常伴有丙型肝炎病毒感染，在治疗此类患者时因甲氨蝶呤的肝毒性，应避免应用。但依那西普联合干扰素和利巴韦林却可成功治疗这类患者.1②奥那西普(onemept)：重组人p55 TNF结合蛋白，目前正处于试验阶段.

    （三）细胞因子拮抗剂：白介素12p40拮抗剂和IFN-Y拮抗剂正处于研究阶段抗白介素12p40抗体能防止SCID 鼠人样银屑病斑块的产生。短期安慰剂对照研究发现，英利昔单抗疗效最好其次是依那西普，依法利珠单抗效果最弱，而长期疗效观察没有发现哪一个更好或更安全。关节病性银屑病患者首选依那西普，对需迅速控制病情的患者，如不稳定的红皮病或脓疱性银屑病，可首选英利昔单抗。对潜在结核感染和脱髓鞘疾病的患者，首选依法利珠单抗.

    六、联合、交替、序贯治疗

    （一）联合治疗：以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物．以某一种维持治疗。常用的联合治疗有：①阿维A加UVB/ PUVA/N环孢素生物制剂；②环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗／生物制剂③霉酚酸醋和环孢素（逐渐减少环孢素）；④外用药物加阿维A/光疗⑤联合应用增加毒性及骨髓抑制的药物：甲氨蝶呤羟基脲6一琉基嘌呤⑥增加皮肤癌危险的药物：环抱素与PUVA，禁忌。

    （二）交替治疗：交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化．在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗，或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加。在应用相对长时间（几个月或数年）后就进行交替治疗，降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB加焦油PUVA甲氨蝶呤和阿维A酯，每l一2年更替1次。外用药，系统用药，光疗可以交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用

    （三）序贯治疗序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：利用快速作用的药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物③维持阶段：仅用维持治疗药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，特别是二者联合能提高疗效时