外用皮质类固醇激素在小儿皮肤病中的应用

    外用皮质类固醇激素不仅有非特异性的抗炎作用，还有抗丝分裂作用，至今在皮肤病治疗中占有重要地位，与成人一样，它也是治疗儿童皮肤病的一个有效的手段。若长期、大量及不适合儿科特点的选择和使用皮质类固醇激素，既起不到良好的有效治疗作用，还会产生许多不良反应。新型外用皮质类固醇激素不断问世，为了提高治疗效果，减少副作用和提高使用的安全性，我们常强调合理选择、正确使用外用皮质类固醇激素，其含义虽然较广，在儿科皮肤病临床，通常是指重视儿科特点，选择和使用适合儿童特点的外用皮质类固醇激素。 　

    儿童作为一特定群体，受其年龄限制，与成人不尽相同。儿童皮肤病的特点在于是儿科疾病的重要组成部分，是成人皮肤病的一个生理或过渡阶段，其皮肤解剖组织及生理功能随年龄增长而逐渐发育和成熟。与变态反应有关的皮肤病为常见和多发病，并以门诊为主，多采用外用治疗，尤其外用皮质类固醇激素在儿科皮肤病临床是不可缺少的、重要的治疗手段。由于年龄不同，各年龄阶段的疾病也不同，即使同种疾病在不同年龄阶段，临床表现也不同。如银屑病在学龄前及学龄期以点滴状为主，儿童期及青春期以寻常型多见，因此重视和了解儿童年龄阶段划分及皮肤解剖组织特点是十分必要的。

一、常用小儿年龄阶段的划分： 　

1． 胚胎发育期：一般妊娠初8周为胚发育期，此期已形成内胚层、外胚层和中胚层。 　
2． 胎儿期：从妊娠8周直至出生为止，以组织器官的迅速生长和功能逐渐成熟为特点。 　
3． 新生儿期：从胎儿娩出结扎脐带时开始，至出生后28天。 　
4． 围生期：也称围产期。指从孕期满28周到生后1周这段时间。 　
5． 婴儿期或称乳儿期：指生后满28天至1周年的年龄阶段。 　
6． 幼儿期：我国沿用2-3岁为幼儿期。 　
7． 学龄前期：3-6或7岁阶段 　
8． 学龄期：6-7岁至11-12岁的阶段 　
9． 青春期或青春发育期：女童的青春期普遍为11-12岁到17-18岁，男童为13-15岁到19-21岁。

二.小儿皮肤组织解剖特点 　

    从出生始，随年龄增长而不断发育完善和成熟。小儿的体表面积与成人相比相对大。足月新生儿皮肤面积为0.21m2。1岁婴儿约为0.41 m2。小儿皮肤含水量较多，皮肤娇嫩，角质层发育差及屏障作用小，皮肤较成人薄。新生儿皮肤厚约1mm，成人皮肤大部分厚约2mm，臀部、手掌及足部更厚约3-4mm，外用皮质类固醇激素经皮吸收才有效。经皮吸收的量除决定皮质类固醇激素的效价，外用制剂的浓度、药物成分，在真皮的代谢外，与体表面积皮肤结构角质层厚薄有直接关系。经皮吸收有两个主要途径，其一为角质层和上皮生发层，其二通过毛囊和皮脂腺。是一种被动扩散过程。Fick定律可以反映药物经皮吸收程度与药物和赋形剂之间的分配系数，药物在角质层内扩散常数，以及敷于皮肤表面的药物浓度成正比，与角质层厚度成反比，皮肤损害及病变可以改变角质层结构使药物易吸收。小儿皮肤角质层薄，含水量多，发育不完善及屏障作用小，通透性较成人高，体表面积较成人相对大，药物更容易吸收，经皮吸收量是成人的3倍，忽视这一特点，外用皮质类固醇激素势必造成滥用现象，和发生局部或全身副作用。


三.滥用表现 　　

1． 用于治疗效果差的儿童皮肤病如：慢性荨麻疹，人工划痕症，玫瑰糠疹等，因病程久，长期应用后发生副作用的机会增多。 　　2． 用于不宜应用的疾病：如小儿疥疮、面癣等，用激素治疗后局部炎症可能暂时抑制，减轻了患儿的瘙痒，但日久可旧病复发、加重甚至发生脓疱。 　　
3． 不分部位擦药：不同部位药物吸收有明显的差异，若以前臂吸收系数为1，阴囊为42，即有42倍的药物通过阴囊（面颊为3，前额为6……）仅有1/7的药物通过足弓上部的皮肤吸收。 　　
4． 与成人一样选择皮质类固醇激素：即面积大，用量多，时间长，而忽视年龄越小药物经皮吸收越大。 　　
5． 用药方法不当：如激素封包后易造成局部皮肤萎缩、毛囊炎，甚至出现全身副作用。不考虑赋形剂，如慢性异位性皮炎、慢性肥厚皮损用水剂或冷霜的效果不如软膏。


四．皮质类固醇激素的副作用 　　

1． 局部副作用：过敏性接触皮炎，口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤疮、粟丘疹，毛细血管扩张性红斑，皮肤萎缩、松弛，瘀点、瘀斑，色素减退或沉着，毳毛增多 　　
2． 全身副作用：丘脑-脑垂体-肾上腺轴抑制、柯兴综合症、生长阻抑、免疫抑制、青光眼、白内障、银屑病急性发作或转变成脓疱性银屑病。 　　
3． 引起外用皮质类固醇激素副作用的有关因素： 　　
（1）个体差异：此与个体代谢清除率有关，清除率慢，不良反应发生率高； 　　
（2）皮质类固醇激素种类：高、强效比低、弱效激素不良反应发生率高； 　　
（3）外用部位，局部总量及病变程度；用药于薄嫩皮肤、时间长，总量大，容易发生不良反应。当炎症由轻向重发展时，局部皮质类固醇吸收量也随之增加，可高达5倍； 　　
（4） 年龄、用药方式：年龄幼小，采用封包疗法，不良反应的机会也相应增加。


五．如何外用皮质类固醇激素建议如下： 　　

1． 合理选择皮质类固醇激素 　　
1．1严格把握适应症，局部外用适应症：接触性皮炎，湿疹，遗传性过敏性湿疹，儿童瘙痒症，光敏性皮炎，虫咬皮炎，儿童痒疹，白癜风，银屑病，结节性红斑，扁平苔藓。 　　
1．2合理选择皮质类固醇激素 皮质类固醇激素种类不同，效能或强度也不同，根据皮质类固醇激素对血管收缩反应的强弱，美国药典将局部外用皮质类固醇激素效能依次分为低、中、高、超效四级。小儿原则上不用超效激素如二丙酸倍他米松，双醋二氟松等高效激素如 0.05%卤美他松霜可短期用于异位性皮炎，慢性增厚或盘形湿疹和儿童银屑病的较厚皮损。白癜风发病早，约半数人在20岁以前发病,儿童白癜风发病更早，早到出生后即发病，亦可选用0.05%卤美他松，较成年人病程短，用药量少。以间歇用药或与非激素类外用药轮流应用为宜。大多数小儿皮肤病适合用中、低效皮质类固醇激素，尤其是面部、间擦部位、外阴部、尿布区域，常用低效皮质类固醇 如1%氢化考的松霜，0.025%地塞米松霜，中效皮质类固醇激素多用于躯干、四肢、头皮及足部，常选用0.1%糠酸莫米松（艾洛松）,还有丁酸氢化考的松，即国产的尤卓尔。 　　

    又根据治疗指数评价外用皮质类固醇抗炎作用，依次把外用皮质类固醇激素分为四级，即Ⅰ级指数＞1000，如强化二丙酸倍他米松指数2492，丙酸氯倍他素（敷帖剂）指数1424，Ⅱ级指数＞500-1000，如糠酸莫米松霜（865），Ⅲ级250-500，如丙酸卤倍他素（410），IV级＜200,如氯氟舒松（224），治疗指数即疗效与不良反应的比值，其计算公式如下： 　　

（治疗21天后症状改善75%-100%的患者数/HPA轴受抑制患者数）*100% 此二种强度分级尚不尽完善，血管收缩试验法缺乏严格的量化标准，有时与临床结果并非一致。治疗指数计算方法可因剂型及赋形剂影响其结果。1997年英国St John\'s Institute of Dermatology, SL Thomas Hospital 的M.W.Greaves教授于1997年提出所谓"软性"激素概念，指某些具有高效的局部效果，同时在局部被酯酶迅速代谢为无活性的降解产物，从而减少了对HPA轴的抑制和局部副作用，故特别适用于儿童的皮肤特点。糠酸莫米松是目前国内临床上广泛应用的唯一软性激素。 　　


    目前，根据国内外研究和临床应用观察，权衡疗效与安全性，以疗效高，副作用小为常选用外用皮质类固醇激素。0.1%糠酸莫米松霜（艾洛松）具有中、高效激素性能，可治疗轻至中重度皮炎、湿疹、小儿痒疹、虫咬皮炎、银屑病等，而副作用却相当于低效激素，和尤卓尔、来可得一样，也可用于儿童面部。 　　

    在某些情况下，皮质类固醇与抗菌素的联合应用会取得较好疗效。皮质类固醇激素与抗菌素，抗霉菌药联合的复合制剂，如派瑞松、复方康纳乐霜等，治疗婴儿脂溢性湿疹、间擦疹、新生儿尿布皮炎、外耳道炎合并湿疹比单用皮质类固醇激素效果好。儿童异位性皮炎反复发作慢性的皮损，继发感染性皮肤病，更需应用复合制剂。 值得提醒的是，复合制剂应用时间一般不超2周，感染控制后，必须单用皮质类固醇激素控制和治疗非特异性炎症。 　　



2． 正确使用皮质类固醇激素 　　

    建议参照不同年龄、不同部位、不同疾病、不同分期即急性期、亚急性期，皮损范围，选择用药时间、浓度和方式。年龄越小，越应选择副作用小，低效、低浓度，不含氟的激素，从小面积开始，逐渐扩大，最大不超过10%，用药时间一般不超过4周。年长儿童可近于成人。从低浓度、低效开始，炎症控制后可与非激素制剂轮换或交替使用。对于严重、局限、慢性皮损也可用较强激素控制炎症。待皮损变薄，炎症变轻，一般在2周内即可改用低效激素外用。面部、间擦部位、眼周、皱折处慎用皮质类固醇激素。其用药方式略与成人不同，一般采用连续外用，每日1-2次，改为间歇法外用，或与其他制剂轮换法外用。 　　
    赋形剂的选择原则，儿童与成人相同，不在此叙述。 　　
    最近为减低激素的浓度，常有稀释现象即按1：1或2：1的比例将一些霜剂或软膏基质加入皮质类固醇激素中，如此操作会产生物理、化学不相容性，影响皮质类固醇激素释放效率等可能，故不宜推广，而且有足够多的皮质类固醇激素制剂供选择。 　　



    只要重视儿科特点，合理选择，正确使用皮质类固醇激素，滥用现象是可以避免的。

[此贴子已经被饕餮于2014-3-10 21:49:55编辑过]

谢谢唐朝分享，未经你同意把帖子编辑了一下，呵呵。

激素分类（希望病友们了解一下）：弱效激素有地塞米松霜、氢化可的松霜，中效的有去炎松、丁酸氢化可的松、莫米松等，强效的有氟轻松、二丙酸倍他米松、氯氟缩松、戊酸倍他米松、二丙酸倍氯美松等。超强效的有丙酸氯倍他索、卤美松、丙酸氯倍他索等

可惜很多人都不懂怎么使用，谈激素色变。

QUOTE:

以下是引用唐朝1111在2014-3-10 21:57:00的发言：
激素分类（希望病友们了解一下）：弱效激素有地塞米松霜、氢化可的松霜，中效的有去炎松、丁酸氢化可的松、莫米松等，强效的有氟轻松、二丙酸倍他米松、氯氟缩松、戊酸倍他米松、二丙酸倍氯美松等。超强效的有丙酸氯倍他索、卤美松、丙酸氯倍他索等

谢谢分享。

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