银屑病治疗避不开的用药问题，当然还有应对方法！（二）

上接（一）
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二、钙调神经磷酸酶抑制剂
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接下来，我们首先看一看“钙调神经磷酸酶抑制剂”，这个药有些患者可能用过。
这个药在中国目前主要包括两种：一种叫吡美莫司，对应的商品名叫爱宁达；另一种他克莫司，对应的商品名叫普特彼。这两种药都没有正式被批准用来治疗银屑病。但是在某些特殊的部位，我们医生没有办法的时候，还是会用它来替代糖皮质激素软膏来治疗银屑病患者。
这两种药实际上虽然说有非激素类的称号，经常会听到说这种非激素类的药没有激素类的负反，比如说，毛细血管扩张啊、或者酒渣鼻啊、或者是皮肤萎缩的情况，但实际上，它们的不良反应也是很高的！

钙调神经磷酸酶抑制剂导致的不良反应

每个患者可能都会出现的不良反应有：烧灼感、或者是瘙痒感、或者是刺痛感——可能百分之七八十的患者都会出现。特别是我们皮科医生最主要用这两种药来治疗银屑病的时候，多数还是用来治疗脸部、腋窝、腹股沟这些部位的银屑病，这些部位的皮肤本身都很薄嫩、敏感。所以在外用钙调神经磷酸酶抑制剂的时候，基本都会出现这样的不良反应。

跟糖皮质激素软膏不太一样的是，这样的不良反应，在刚开始用的时候就会出现——糖皮质激素软膏一般来说是错误的使用或者使用了一段时间以后才出现这些不良反应，而外用钙调神经磷酸酶抑制剂刚用上就会有明显的烧灼感、瘙痒感和刺痛感等等这些反应。还有些患者比这个更进一步，会出现接触性皮炎，那可能会出现严重的红斑、丘疹、甚至水泡和更为剧烈的瘙痒。
还有极少数的患者会出现毛囊炎、痤疮这种改变，这种发生率比较低。钙调神经磷酸酶抑制剂在我们银屑病里面用的不多，大家如果真的要用的时候，对它要有一个心理预期，这种烧灼感、刺痛感可能会比较明显。如果你的银屑病处于一个快速进展期，或者处于红斑比较明显，鳞屑不太明显的翻转型；比如只长在腋窝、腹股沟的，那么使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂时，就要注意有没有这些不良反应，若是不良反应非常明显，建议停药找医生了。否则的话，就会有刺激出现脓疱型银屑病的风险。


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三、维A酸
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另外一个大家可能都听说过，或者是医生开过处方的：外用维A酸。维A酸刚开始被认为是治疗银屑病很好的药物，但是经过这几年认识的不断深入，我们认为某些特定的维A酸乳膏会对银屑病起到比较好的效果，而大多数的一代维A酸是对银屑病没有治疗作用的。

维A酸导致的不良反应
目前来说，临床上公认的可以治疗银屑病的维生素A软膏就是他扎罗汀，它发生不良反应的几率还是比较高的，比如抹完以后会有红斑，会有灼热感，皮肤干燥脱屑等，基本上都会出现。
还有一个就是，这些患者，特别是在脸部使用时有可能会出现比较严重的接触性皮炎，有些患者对维A酸不耐受的。建议最好晚上涂抹，如果白天用药，会导致皮肤发红。因为维A酸会导致皮肤对紫外线直接照射的敏感度，会更容易导致皮肤灼伤、晒伤。所以在夏日炎炎的日子里，又得每天在外面奔跑的话，在暴露部位最好就不要使用维A酸来治疗银屑病了。否则有可能会出现灼伤或日晒伤的反应。


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四、维生素D3衍生物
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再有一个大家很熟悉的明星药物，我们很多患者基本都会用到的，叫达力士软膏，又叫维生素D3衍生物，又叫卡泊三醇乳膏。
这类的乳膏被推荐为一类治疗银屑病的药物，最主要的原因大家都很了解，因为以前对银屑病的治疗通常只用一个药物——糖皮质激素软膏。糖皮质激素软膏越用量会越大，越用副作用会越明显。我们需要一个非激素的药物，对银屑病治疗有效果，但副作用又比较小，这样来替代糖皮质激素软膏。维生素D3就符合刚才说的这些要求，疗效达70%以上，缺点就是起效会慢一些。

维生素D3衍生物导致的不良反应
维生素D3衍生物最主要的不良反应一个是局部外用的烧灼感、针刺感。另一个是刚开始用的一段时间里，鳞屑虽然脱掉了，可局部皮肤会发红。这样的不良反应实际上是可以耐受的，用久了以后慢慢这样的不良反应会小一些。另外维生素D3用的时候，一定要控制总用量。比如说每周达力士软膏不能超过一百克，如果超过一百克，对体内全身氮磷代谢的干扰风险会很大，大家一定要算着量，如果这周用到六支了就停下来，换其他的药膏再治疗一段时间。
卡泊三醇软膏之所以受到医生的推崇，最大的好处是严重不良反应发生率基本没有，但是烧灼感和刺痛感还是有的。出现脓疱的时候最好不要用，脸部等薄嫩的地方或银屑病处于快速进展的时期，谨慎使用维生素D3，最好遵从医生的指导谨慎使用。

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口服药的不良反应及应对
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现在我们快速进入口服西药类的不良反应。目前有三种口服药对银屑病治疗是确定有效的。一是大名鼎鼎的甲氨蝶呤，很多患者都吃过；二是阿维A；三是环孢A，大家可能听说的不多，但非常有效。


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一、甲氨蝶呤
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从甲氨蝶呤讲起，因为毕竟甲氨蝶呤在用于治疗银屑病方面有几十年的临床经验了。所有的口服药中，我们最了解的就是甲氨蝶呤了。
很多人很害怕，觉得甲氨蝶呤是一个用于治疗肿瘤的药物，经常在治疗白血病等恶性疾病里听到甲氨蝶呤这个名词。实际上要告诉大家的是，不管在治疗恶性血液肿瘤性疾病还是其他肿瘤疾病，甚至是治疗异位妊娠，甲氨蝶呤的用量都是远远大于治疗银屑病的用量的，所以我们病友们不要对甲氨蝶呤有特别大的戒备心理。如果有医生开了这个药，如果你的严重程度足够使用到这个药了，这是合理用药。医生对甲氨蝶呤的副作用是最了解的、最清楚明确的，如果医生定期对您监控的话，那么甲氨蝶呤的副作用是可控的。

说了半天，甲氨蝶呤到底都有哪些不良反应呢？最常见的不良反应就是胃肠道反应——吃完之后会有恶心、甚至会出现一嘴的口腔溃疡、有患者会出现吃不下去饭的情况，少数人会腹泻拉肚子。这些胃肠道反应初期吃时会比较明显，后期多数来说是可以耐受的。虽然不良反应发生率高，但对我们身体影响总体没有那么大。
还有些人会有些神经系统的反应，神经系统的反应最常见的是：吃完药会有些困倦，会有些乏力，甚至有些患者会头痛、记忆力的减退，这些发生率不是太高，但时不时会有见到，所以吃完药产生这些不良反应病友不要太担心，会随着吃药时间的延长慢慢的耐受。

但是有几个不良反应是一定需要注意的：一个是对肝脏的毒性。在长期不规范的使用下，甲氨蝶呤有可能会有不可逆的肝毒性的损害。若是出现肝毒性反应，就需要听从医生的指示了。因为有些肝毒性反应是可能需要停药的，有些肝毒性反应可能是加一些保肝药可以再进行一段时间的治疗的。如果肝毒性是可逆的还好，如果不可逆，从长远角度来看，停药一定是对身体更加安全的。
还有一些人会出现造血系统的损害，出现骨髓抑制。骨髓是造血的地方，我们查血常规时会看到一个白血球的指标。白血球是发挥免疫功能的、抵抗外界感染的细胞，白血球降低会加大感染的风险，如果看到白血球降低，低于正常值，一般是直接停药的。当然这个发生率不是特别高，大家定期配合医生进行筛查就可以了。还有会出现肺部损伤，但这个发生不多，这里就不讲了。


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二、阿维A
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第二个要讲的口服药是阿维A。阿维A肯定很多患者也都吃过，也有着非常多的不良反应。一般常见的比如皮肤黏膜的损伤，皮肤很干燥，会脱皮，虽然随着用药的时间延长会耐受，但发生的概率是非常高的，几乎每个患者都会发生。另外对皮肤的附属器也会产生损伤，比如脱发、这是可逆型的脱发，停药就可以恢复。还有指甲变脆——甲沟炎。还有少部分人吃完阿维A后，特别是活动以后，会出现肌肉酸痛。所以建议吃完阿维A后，不要太剧烈的活动。对皮肤黏膜副反应上，在吃阿维A期间，多抹油性的润肤露、多滴人工泪液的眼药水来缓解这些不良反应。
此外，阿维A还有一个非常重要的不良反应，会影响血脂代谢。所以对于血脂非常高的银屑病病友，三高、特别是甘油三酯比较高的病友、阿维A就不太适合了。但是对于血脂不高的正常病友而言，基本上影响还是不大的。
阿维A有一个很强的刺激性：如果短期时间吃过阿维A，建议延后一段时间再要宝宝。而且吃阿维A期间尽可能不要喝酒——喝酒会导致阿维A在体内留存的时间更久，要宝宝的计划就需要推迟到更晚了。
总之，对于吃阿维A的患者，建议饮食要清淡一些，不要吃的太油腻。一定要禁酒、禁孕。而且服用期间最好是监测一下自己身体的指标，尤其是甘油三酯的水平。


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三、环孢菌素A
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第三个口服药环孢菌素A，大家听着有点陌生，医生若是给你开了这种药，一定会要你定期来医院监测。它是很常见用来治疗器官移植的药物，治疗银屑病的效果也是非常非常好的。它甚至能够跟一些效果不是非常好的生物制剂媲美。
我们来看一下环孢A的不良反应：最主要的反应是一个是胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食，放心这是可耐受的，这个不需要特殊的处理。另一个不良反应就是出现牙龈增生，牙齿缝之间肉就会往上长，长得很厚而且很大，甚至会长成球状的或是颗粒状的，我们在吃东西或刷牙的时候就很容易疼痛很容易出血。一些患者吃完之后，会多毛。多毛最主要是长在手臂和脸上，一眼就看出毛发变浓密了，一般停药以后多数会逆转。
上述说的环孢A的不良反应都不太会导致患者停药，最可能导致我们把这个药停的，一是肾功能有可能有损害，这个医生一定会给你检测的；另外一个如果出现严重的高血压，要停药；还有一些患者吃完环孢A之后，手会抖，会震颤，而这种情况下我们也建议最好停药。所以我们建议服用环孢A的患者最好是监测血压、监测肾功能、还要监测血药浓度。

环孢菌素A跟很多药物都有相互作用，如果你在吃着别的药的话，吃环孢A时一定要注意药物之间的相互作用，一定要跟医生说我在吃某某药，然后会不会跟您给我开的环孢A有相互作用？这时医生会帮您来考虑来定夺。

我们所有银屑病治疗的西药的不良反应以及与它相应的对策都讲完了，就到这里。谢谢大家。


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林教授门诊时间：北京大学第一医院，周一和周三全天，周四下午。

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（完）

挺全面的，受教了