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标题: 银屑病关节炎致病机制和诊疗面临的挑战 [打印本页]

作者: 小松 时间: 2016-1-29 13:18
标题: 银屑病关节炎致病机制和诊疗面临的挑战

   银屑关节炎的发病率为 3~23/10 万，银屑病患者中银屑病关节炎的患病率为 7~48%，文献报道在中国人群中银屑病关节炎的患病率为 5.8%，不同于西方的 6.25~48%，及其他亚洲国家 1~9% 。
与单纯的银屑病相比，银屑病关节炎患者易具有更为严重的皮肤损害、指甲病变和头皮受损。由于银屑病关节炎常常在未经注意的时候已经出现不可逆的关节损伤，而又缺乏治疗有效性的文献报道，使得早期诊断和治疗具有相当的挑战。
该病的致病机理目前仍不十分明确，研究发现遗传基因、免疫耐受和炎症效应分子（TNF-α，IL-17  等）均参与了发病，GWAS  研究已经发现了 36  个该病易感基因位点，环境因素如链球菌感染，T  细胞介导的免疫紊乱以及起止点炎症均可能是致病因素。
银屑病关节炎的临床特征多种多样，临床表现、疾病严重程度及病程均存在很大的个体差异，虽然经典的银屑病关节炎分类包括非对称\多关节炎型、对称性多关节炎型、远端指间关节病变型、中轴病变（脊柱和骶髂关节）型和损毁性关节炎型，但这些表现会随时间（病程）的改变而改变，不能完全用于诊断。
银屑病关节炎和类风湿关节炎相比缺乏特异性的诊断性抗体，有银屑病皮肤表现，关节受累多不对称，可有附着点炎，指（趾）炎，指甲营养不良表现，国外有研究发现可能会合并 HIV  感染，但也可能出现低滴度类风湿因子，可以关节炎为首发表现。
银屑病关节炎发生关节炎的高峰年龄是 30~50  岁，早期发病与变形性关节炎和残毁性关节炎的发作有关，有 67~71%  的患者会发生侵蚀性关节炎，多达 24%  的患者会发展成严重的银屑病关节炎，因此发现预后不良因素及时治疗很重要。
预后不良因素包括 ≥ 5  个关节处于疾病活动期，≥ 5  个关节发生肿胀，大量用药史，血沉＞30。但对于银屑病的诊断，临床医生大多认为有银屑病合并关节炎即可诊断。目前最新的诊断标准是 CASPAR  标准，炎性关节病（关节，脊柱或肌腱末端）加上以下既得得分 ≥ 3  分即可诊断：银屑病现病史 2  分，银屑病个人或家族史 1  分，存在银屑病指甲营养不良 1  分，RF  阴性 1  分，指（趾）炎 1  分，影像学显示关节端新骨形成 1  分，可以提高早期诊断的敏感性。
但是有 70~75%  的银屑病关节炎患者是以皮肤症状为首发表现的，有 10~21%  的患者是以关节症状为首发表现，仅 10~15%  的患者同时起病，因此需要风湿科医师和皮科医生共同关注该病，对于可疑该病的关节炎患者要在头皮、脐周、肛周等不易察觉的部位寻找皮损证据，并仔细询问家族史。
同时遗传学标志物除 B27  外，还有 HLA-C12，MICA, TNFA, TRAF3IP2  对诊断会有帮助，对诊断有价值的可溶性蛋白包括 CRP, OPG , MMP-3,VEGF , YKL-40 ,  细胞标志物还有 OCP, DC-STAMP 。
银屑病关节炎的治疗目前包括患者教育、物理治疗联合体育锻炼、一线非甾体抗炎药及二线药物、TNF  抑制剂的治疗。GRAPPA  指南根据银屑病关节炎的严重程度和受累部位的不同推荐了不同方案。目前文献报道认为传统 DMARDs  对银屑病关节炎的疗效有限，但在我国的临床实践中，发现来氟米特对于该病的治疗还是有一定效果的。
与 RA  的治疗相似，早期使用 TNF  抑制剂可以阻止关节炎的不可逆损伤及影像学进展，目标治疗也成为了该病的治疗目标。
该病的最小疾病活动度的定义为满足一下 7  项中的 5  项：压痛关节数 ≤ 1；肿胀关节数 ≤ 1，银屑病皮疹指数 ≤ 1  或体表面积 ≤ 3；疼痛 VAS  评分 ≤ 1；患者对疾病活动的总体印象 VAS  评分 ≤ 20；HAQ  评分 ≤ 0.5；附着点处压痛 ≤ 1。
   总之，银屑病关节炎的致病机制不详，是一种潜在的破坏性的关节炎，有致畸的风险，其诊断具有挑战性，早期诊断和治疗对于预防不可逆的关节损伤是非常重要的，应用 TNF  抑制剂对控制疾病的活动效果肯定，目标治疗已经成为该病的治疗目标。

本文由北医三院风湿科刘蕊根据徐沪济教授在 2015 年上海风湿病学术年会上的发言整理

转自丁香园

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