感知关爱专家讲堂记录——头上的银屑病，怎么破？

2016-02-22 感知关爱

头皮银屑病其实是非常常见的，有调查表明，50%-80%的银屑病患者可以出现头皮的受累，它可以发生在任何年龄、任何类型下。在银屑病的整个病程中，头皮也是最常见的受累部位。比如说荷兰有一项对1023名银屑病患者的调查显示：有84%的患者有头皮银屑病，48%的头皮银屑病患者皮损部位累及到一半的头皮。

头皮银屑病，顾名思义就是发生在头皮部位的银屑病。
  
作为医生，头皮银屑病最有诊断价值的一点就是：它皮损部位的毛发由于厚积的鳞屑紧缩而形成束状，像一束束的毛刷，医学上称为束状发。但它的毛发是正常的，而且往往也不会引起脱发。

我们在2009的11月到12月、以及2010年的5月到6月份组织了全国性的调查。有26个省或者直辖市参加，持续到56个医院，一万两千多名的银屑病患者。调查显示银屑病患者最常见的初发部位就是头皮，就诊的患者当中目前皮损分布最常见的是：小腿78%和头皮75% 。
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头皮银屑病的一些症状，主要是导致头皮发红，还有鳞屑。发际线、前额、耳后以及颈后这些部位都是头皮银屑病的好发部位。从“比较轻度、薄的一些鳞屑覆盖”到“严重的很厚的一些鳞屑”，甚至有些严重的患者，整个头皮上面的鳞屑就像带着一个钢盔或帽子一样。
与头皮银屑病比较类似的皮肤疾病，我们提的最多的、临床上最多见的就是“脂溢性皮炎”，这个时候我们就要做出一个正确的诊断。



下面我们谈一下：

《怎样早期自我判断头皮银屑病》

头皮银屑病的主要症状还是鳞屑，但这一点早期很容易被患者忽视。有些患者就自己用一些去屑的洗发水等等，好像初期也有一些效果，但是容易延误治疗的时机。如果以“脂溢性皮炎”治疗的话，也会延误治疗的时机。

下面我简单的跟大家分享一下，如何进行自测：

1、头皮上是否有红色的、瘙痒不适、边缘清晰的凸起斑块？
2、这些斑块附近的头皮是否有脱发现象？
3、身上其他部位（例如肘、膝盖、后背）有类似斑块？
4、指甲上面有没有凹点，有没有像裁缝使用的小工具顶针一样，上面布满了星星点点的凹点？
5、是否用了一些去屑的处理，但是效果不好？
6、头皮的症状是否是夏天轻一些，冬天重一些？
7、有没有银屑病的家族史：父母一代、爷爷奶奶一代是否有得过银屑病？
如果这7个问题里面，有两个或者两个以上符合的话，就要怀疑是否得了银屑病了。


头皮银屑病的诊断，是正确治疗的一个前提。前面讲到的自测，或者去医院让医生看。在少数情况下，医生也不能够完全鉴定你这个是脂溢性皮炎还是银屑病——尤其是早期，所以在某些情况必要的时候，我们医生会建议你去做一个皮肤组织学的活检。通过活检结果去做诊断。

我也顺便提一下头皮银屑病和脂溢性皮炎的鉴别。
脂溢性皮炎也非常常见，很多人都有，头皮屑多就是因为脂溢性皮炎。它也是发生在头皮、有些时候发生在面部的一种炎症性的、有鳞屑、红斑性的皮肤疾病。它往往发生在皮脂腺比较发达的部位。比如说鼻子的两翼、眉间、还有头皮。严重的患友可能在发际处、耳后、外耳道、眉部、鼻部等部位上面都有一些黄红色的丘疹、红斑。


头皮银屑病和脂溢性皮炎最主要的区别点就是：
1、皮损的特点。银屑病的皮损往往是比较明显的红色点滴状的丘疹或者斑块，边缘比较清楚。脂溢性皮炎仅仅就是淡红色或者褐色的一个局部的红斑，边缘不是那么清晰。
2、鳞屑的特点。银屑病往往是一个大量的、厚的、干燥的鳞屑，颜色上有时候剥掉表面的鳞屑，是呈现银白色，是非常明显的。脂溢性的鳞屑比较少，而且比较细薄，层数也没有头皮型银屑病那么多，往往有油腻感。
3、脂溢性皮炎没有我们银屑病特征性的点状出血现象，这个最好要医生来做判断。医生会通过一个特殊的检查，把表层的一些鳞屑剥除，看看下面有没有点状出血的现象。

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头皮银屑病给患者带来困扰的主要困扰中，脱屑占34%、瘙痒占32%、还有一些是可见性的：比如红斑、干燥，占了18%。
头皮银屑病较身体其他部位的银屑病，更严重影响了生活的质量。很简单的道理——因为它是露在外面的。很多患者身上皮损面积很大，鳞屑也很多。但如果不是夏天，衣服能够覆盖的话，周围的人并不能发现他有皮损，就是对他的社交影响比较小。而头皮银屑病，我们临床发现，会比较严重影响患者的社交和心理——比如说影响他的工作、家庭、交朋友、甚至于睡眠，还甚至于两性关系。相对于55岁以上的患者，18-54岁的患者生活质量影响更加严重，因为这个阶段是社交比较活跃的年龄段。而且它不仅仅影响了患者的心理状态，对于患者日常生活的影响也非常显著。所以我们作为医生，也是越来越重视对头皮银屑病的治疗。

有数据表明头皮银屑病是非常普遍的，有一半以上的银屑病发生在头部，而且特殊部位治疗比较困难。因为外用药需要隔着头发用药，而头发的阻挡对用药影响是非常大的，也阻碍并且影响鳞屑的清除，让鳞屑快速的积厚、形成很厚的斑块，从而给治疗增加更大的困难——因为有厚厚的鳞屑存在，让一些药物的有效成份不能够到达头皮。

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下面我们开始讲座的第二部分：


《头皮银屑病的治疗》


和身体其他部位的银屑病一样，头皮银屑病，客观的讲，目前是无法治愈的，但可以通过治疗很好地控制。在治疗过程中，往往比较少涉及到系统用药，换句话说，主要是外用药。

头皮银屑病的治疗，需要延续至病变得到足够控制时，通常是八周，也就是两个月时间，甚至更久。过早的放弃容易导致疾病迅速复发。常用的一些去屑洗发水对于减少银屑是有帮助的，临床上也看到很多这类情况，但是不能够代替外用药的治疗，单单洗发水是不能够从根本上解决的。还是需要上医院，让医生根据头皮的皮损情况制定一个合理的治疗方法。

我们认为最好的银屑病治疗药物应该具备这些条件：
1.快速起效；
2.方便使用；
3.无色无味，不黏头发；
4.安全性好；
5.长期不复发。


目前国内治疗头皮银屑病最最常用的外用药包括：
第一类：卡泊三醇倍他米松凝胶，商品名叫“赛美尔”。
第二类：卡泊三醇的搽剂，商品名叫“达力士搽剂”。
第三类：外用皮质醇激素，像我们华山医院的地丙醇、复地搽剂，这一类很多。还有外面的“哈西奈德溶液”。

还有像美国、德国的一些银屑病治疗指南当中推荐的银屑病治疗药物包括：维生素D3衍生物、卡泊三醇、卡泊三醇倍他米松凝胶，可以结合紫外线光疗、外用皮质醇激素等联合使用，儿童使用也是相当安全的。

治疗头皮银屑病的一些搽剂的正确使用方法，我在这里也顺便介绍一下：


我们这里再介绍一下维生素D3的衍生物。
要注意的是，我们中国患者很少有人会去阅读说明书，大部分人在医生开完药回去以后就去用了。维生素D3是有一些使用注意点的，比如说维生素D3衍生物对钙磷代谢的影响，所以需要患者稍微控制一下最大用量，搽剂的话每周最好不要超过60毫升。另外，有些时候维生素D3的衍生物药品对局部是有刺激的，如果大家知道这个情况，在初期用这个药的时候就不会那么紧张。最后，少数时候局部使用会有色素的沉着，这个对于头皮来说问题不大。一般来说，卡泊三醇这些对皮肤的刺激现象，会随着治疗期的延长而下降。

我们在用这些维生素D3衍生物卡泊三醇为代表的一些药物的时候，可以做一些联合的治疗，比如说糖皮质醇激素联合维生素D3衍生物，最典型的就是：赛美尔、卡泊三醇倍他米松凝胶，它有哪些特点呢？
第一个是更快，起效迅速。往往一周左右就见效。
第二更高，疗效高。治疗一般四周左右，皮损就消失了。
更加安全、更加方便。每天一次。它也是美国的银屑病外用药治疗指南中推荐的。

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我们现在讲第三部分。


《头皮银屑病如何护理》

首先，在银屑病治疗用药前，一定要注意先软化、清除银屑病斑块上的鳞屑，以便局部用药更好的吸收和发挥疗效。
如何去做呢？通常使用水杨酸、尿素或者说乳酸等活性成份的一些药物。比如说我们华山医院的水杨酸软膏、尿素乳膏，通过这些封包软化。还有一个新霉素软膏，这也是非常常用的。按照处方使用这个软化剂以后，少数情况下，如果鳞屑很厚，甚至可以包一个晚上，之后使用一些洗发水把它清洗掉，这个时候，鳞屑就会变得很松软，很容易清洗掉。夜间用这个软化剂时，也可以带一个浴帽，防止把床单、枕套弄脏。而且戴上浴帽以后封包效果更好。

另外，浸泡头发头皮也可以起到一个软化鳞屑的作用，我们用一些物理的方法去浸泡鳞屑。


此外，清理鳞屑时注意事项有哪些？
清理鳞屑时不能太大力，太大力容易损伤皮肤，甚至导致感染，造成脱发。比如头皮的毛囊炎激发感染等等。药物加重了皮损刺激了头皮的话，可以用一些单纯的油剂和水。或初期使用了新的药物时，头皮不是很适应，这时候用一些单纯的油剂。比如说麻油局部涂抹以后可以减轻刺激。还有我们鳞屑清除以后，要严格的护理，也要进行局部调理，避免激发一些不良反应。

在用药的时候，还要注意保护耳朵和眼睛。前面我们也提到了头要往后仰，还可以用一些比如说凡士林的棉球。在家里简单的话直接用毛巾把耳朵包起来起来就可以了；刺激性比较强的比如说他扎罗汀、乐为（他扎罗汀乳膏）、地蒽酚这些药，对耳后的皮肤有刺激性，用药前一定要用一层薄薄的凡士林把这部分皮肤覆盖起来，还要当心避免把药弄到眼睛里面。在用药以后，还要注意覆盖头皮，促进药物的吸收。比如我们刚刚说的浴帽、塑料袋、毛巾等包裹起来，包裹不仅加强药效，还可以保护床上不被药物和油剂弄脏。

头皮银屑病累积到前额、颈部、耳朵这些部位的时候，需要注意哪些？
某一些药物，激素类的药膏、地蒽酚等等。它会刺激到面部皮肤，所以要避免。像强效的激素制剂千万不要用于面部皮肤，尤其是与头皮银屑病与面部交接的部位，像前额、耳后、颈部这些地方一定要保护起来。

还有我们要提一提头皮银屑病瘙痒的问题，这也是头皮银屑病占到三分之一的症状。你可以用比如说含有煤焦油成分的洗发露或者含有薄荷成分的洗发水，来减轻瘙痒。应用洗发露清洗后，一定要记住使用洗发素以保持头皮的湿润，选用洗发水的时候不要选用如飘柔啊、海飞丝啊这些去屑效果特别好的洗发水，应该选用一些滋润型的。大家都知道，银屑病是怕干不怕湿的，在干燥的环境下会加重。比如说我们可以拿一块湿的毛巾或者冰袋外敷瘙痒的部位，还有一定要注意头屑的清洗，头皮屑本身就会引起头皮的瘙痒。

提醒一下女患友，尽量避免倒过来梳头发，顺着头势梳，马尾辫也不要扎的太紧，这本身也会损伤头皮。银屑病患者的头皮负担就很重，就不要再去加重头皮的负担。
然后建议不要戴发巾、头巾和帽子过于去遮挡它，因为阳光的照射、紫外线的照射是有助于疾病治疗的。头发包括耳朵应该充分暴露在空气、阳光中。比如双休日在家中，可以在阳台上适当的晒晒太阳，多参加户外的活动。
头皮上的斑块如果比较严重的话，尤其是男士，可以选一些比较短的发型，就会比较舒服和方便。
头皮银屑病发作的话，在斑块治愈之前，最好不要烫发和染发。

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