激光治疗甲银屑病的研究进展

银屑病是一种慢性皮肤疾病，给患者带来严重精神心理折磨。皮损是银屑病的主要特征，在银屑病患者的一生中，甲损害发生率大约在 80% ～ 90% ，10%～ 50% 的银屑病患者伴有甲的损害。然而，部分银屑病可能只有甲的损害，而无皮疹。研究显示，银屑病甲损害严重度与银屑病的病程长短密切相关，也与银屑病的严重程度有关。但大约 40% 的轻度银屑病患者也伴有甲的损害。这种情况，男性患者比女性患者要普遍些。甲银屑病导致甲的美容外观严重受损，从而使患者生活质量严重下降，并对其日常生活造成一定的限制与影响。

1 激光治疗银屑病机制
银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，其表皮的异常增生与真皮内微血管过度增生及 T 淋巴细胞浸润密切相关。在斑块型银屑病的形成早期，真皮毛细血管增生，毛细血管袢明显延伸与弯曲，这些异常形成的血管在银屑病的发病中至少扮演着一个重要作用。有证据显示银屑病真皮中血管的形态学变化与表皮的增生直接相关。这种异常的血管成为淋巴细胞选择性迁移的通道，这在银屑病的发生发展中具有重要作用。而这种非正常的毛细血管可能成为治疗银屑病的靶点。
脉冲染料激光( pulsed dye laser，PDL)已广泛的用于鲜红斑痣等血管扩张性疾病的治疗。银屑病中增生的血管在其皮损的发生与临床特征的维持中伴有重要作用。研究报道银屑病皮损中异常增生血管通过选择性激光消融后，其斑块完全消退。免疫组化显示，PDL 作用于真皮浅部血管，血管内皮细胞增生及内皮细胞明显减少，真皮RT层 CD4+及CD8+T 淋巴细胞浸润显著减少。结论认为扩张的毛细血管可能成为活性 T 淋巴细胞进入皮肤的一个快速通道，并在维持银屑病斑块中具有重要的意义。PDL通过选择性作用于血管中的氧合血红蛋白，血红蛋白吸收热量后凝固并将热传导至血管内皮细胞，使内皮细胞凝固坏死而最 终达到封闭血管的目的。PDL就是通过这种选择性光热作用原理封闭银屑病增生异常的毛细血管网，从而治疗银屑病皮损。

2 甲银屑病的激光治疗
目前治疗银屑病的方法很多，但对银屑病甲的治疗仍没有一个明确认同的方法。银屑病甲的治疗仍具挑战性，尤其是在仅累及甲，而无皮肤损害时。外用药物穿透性差及甲生长较慢是其治疗困难的主要原因。且治疗时间长，并可能出现副作用。近年来，光动力治疗、脉冲染料激光及强脉冲光被用于治疗甲银屑病，并取得了一定的疗效。

2. 1 PDL 治疗甲银屑病 2010 年，Oram等对 5 个轻中度斑块型银屑病伴严重甲银屑病患者予以 PDL 治疗。这 5 名患者在进行 PDL 治疗前 8 周甲损害未予以系统治疗或外用药物治疗，甲真菌检查亦为阴性。5 名患者均存在甲母质损害与甲床损害。作者予以 595nm PDL( 7mm 光斑，1. 5ms 脉宽，延迟 30ms 冷却，能量密度 8J/cm2～ 10J / cm2，光斑不重叠，多次扫描至甲母质及甲床出现轻微紫红色改变) 治疗，每月 1 次，共 3 个月。结果显示银屑病甲损害得到明显改善，治疗前后甲床及甲母质损害 NAPSI评分均明显降低，尤其是甲床损害方面改善明显，而点状凹陷改变不大。虽然此项研究显示了 PDL 治疗甲银屑病的有效性，但研究缺乏双盲对照，样本量也很小，存在一定的局限性。Treewittayapoom等采取左右对照研究方法观察 PDL治疗 20 例甲银屑病患者的疗效，评估两种不同脉宽( 脉宽 6ms，能量密度 9J/cm2及脉宽 0. 45ms，能量密度 6J/cm2，全部用 7mm 光斑) 对甲银屑病的疗效，发现第 1 次治疗后 1 个月，平均整体 NAPSI评分及甲母质损害 NAPSI 评分就明显下降，两种不同脉宽间差异无统计学意义，而甲床损害 NAPSI 评分改善缓慢，在第1 次治疗后 3 个月才观察到变化。6 个月后，两种脉宽 PDL 治疗后 NAPSI 评分均显著下降，两组间无显著差异。研究还提示 PDL 治疗甲银屑病的最好收效时间为治疗后第 3 ～ 4 个月，4 个月后再继续治疗不会再有明显改善。15 个月后随访，50% 的患者仍显示良好的维持效果，无复发; 35% 患者改善待续了 3 ～ 6 个月后复发，15% 患者无效果。研究表明不同脉宽 PDL 治疗轻中度甲银屑病均有疗效，但对重度损害者是否有效还需进一步研究，另外此项研究虽然为随机双盲对照研究，但缺乏安慰剂对照，仍具有一定的局限性。该研究结果与 Oram 等研究结果不相一致，他们认为甲床损害，尤其是甲剥离和甲下过度角化对 PDL 反应最好，原因可能是激光作用的点不同，这项研究 PDL 作用于甲弧影和近端甲皱襞，而 Y. Oram 作用于甲床与近端甲甲皱襞。2013 年 Goldust 等采用与 Tree-wittayapoom 等一样的方法及参数评估了 PDL 对 40 例甲银屑病患者的临床疗效。治疗后 6 个月整体 NAPSI 评分、甲母质 NAPSI 评分及甲床 NAPSI 评分均得到了显著下降。结论认为两种脉宽PDL 治疗甲银屑病均有明显的临床疗效，与 Treewittayapoom 等的结论相一致。Fernández-Guarino 等运用左右对照方法评价了 PDL 和光动力疗法( photody-namic therapy，PDT) 治疗 14 例甲银屑病患者疗效。一只手指甲表面予以 MAL(甲基氨基酮戊酸) 封包 3h 后，两手均予以 595nm PDL(7mm 光斑，6ms 脉宽，9J/cm2能量密度，延迟 1. 5ms，冷却 40ms，重复 3 次于甲母质) 治疗，每月 1 次，共 6个月。结果显示，两种方法对甲床及甲母质损害有同等疗效，因此 MAL对甲银屑病的改善无任何作用。2013 年，HuangYC 等采用了左右手对照方法，运用PDL 联合 0. 1% 他扎罗汀治疗甲银屑病，每月 1 次，共 6 个月。结果显示，联合治疗后 NAPSI 评分比单用他扎罗汀明显下降，医生总体评价显示 75% 患者在第 6个月时有明显改善，患者总体评价与对照组相比有显著改善。Ahmed AI-Mutairi等报道了激光治疗 1 例甲银屑患者的疗效。作者采用 595nm PDL 治疗，参数为脉宽 1. 5ms，光斑7mm，能量密 度8. 0 ～ 10. 0J / cm2，并予以光斑重叠治疗，每月 1 次，共 3 次。治疗前及治疗后 1个月进行 NAPSI 评分，结果显示 NAPSI评分显著降低，甲床及甲母质损害均得到了明显改善。其研究结果与 Y. Oram和 M. Fernández-Guarino的 研究结果相一致。

准分子激光(Xe Cl2excimer laser)是一种发射 308nm 的单色紫外线的高能量激光仪器，其优于传统 UV 仪器，它能集中于皮损，减少累积剂量与诱导皮损更快的清除。2005 年，Taibjee 等研究表明，准分子激光与 PDL 对斑块型银屑病均有显著疗效，两者均可使银屑病皮损得到长期缓解。2014 年 7 月，Nawaf Al-Mutairi 等进行了准分子激光与 PDL 对比研究治疗甲银屑病。采用左右手对照方法研究了 42 例甲银屑病患者 304 只甲损害。左手予以 PDL 治疗(595nm，脉宽 1. 5ms，光斑 7mm，能量密度 8. 0 ～ 10. 0J/cm2，30ms 冷喷 及 30ms延迟)，每月 1 次，至甲损害清除，最多 3个月。右手予以准分子激光治疗，以2倍最小红斑量( minimal erythema dose，MED) 开 始 治 疗，2 周 1 次，每 次 递 增200m J，直至甲损害清除，最多 12 周 (24次) 。治疗最高量达 5 000m J/cm2。治疗后第4，8，12 及 24 周进行 NAPSI 评分。准分子激光组在治疗后第 3 个月，平均NAPSI 评分从基线 29. 8 下降到 11. 8，而第 24 周时平均 NAPSI 为 16. 3。PDL 组治疗后 3 个月平均 NAPSI 从基线 29. 5下降到 3. 7，到第 24 周时为 3. 2。两组差异有显著意义。PDL治疗组在第 12 周时有 81% 指甲达到 NAPSI-50，55% 指甲达到 NAPSI-75; 而准分子激光组在治疗后第 12 周仅 38% 指甲达到 NAPSI-50，无指甲达到 NAPSI-75。治疗过程中改善最显著的是甲床过度角化及甲分离，甲点状凹陷无明显改善，油滴状改变与甲下线状出血有中度改善。治疗中准分子激光组出现 5 例甲皱襞的色素沉着及 1 例甲深棕褐色变; PDL 组仅有 1 例发生色素沉着和 2 例短暂的瘀点瘀斑。结论认为，与准分子激光相比 PDL 治疗甲银屑病有更好的疗效，且不良反应很小。

2. 2 强脉冲光治疗甲银屑病 强脉冲光( intense pulsed light，IPL) 不是激光，而是一段连续的光谱，但其治疗银屑病的机制与 PDL 治疗机制相似，都是通过选择性光热作用，最终使血管发生凝固，阻断真皮RT层异常增生的血管对银屑病皮损的“滋养性作用”而发挥治疗作用。研究表明，300nm 到 600nm 波长激光很难穿透甲板，而 550 ～ 1200nm 宽带波长的 IPL 能有效的通过甲板到达甲床。2014 年，Tawfik AA 等［28］首次采用IPL 治疗 20 例甲银屑病患者。IPL 波段为 550 ～ 1200nm，采用 550nm 滤光片，治疗头光斑面积 2. 5cm × 4. 5cm(11. 25cm2) ，脉冲时间 25ms，能量密度25J/cm2。每次重复 2 遍，治疗头紧贴病甲，并覆盖近端甲皱襞及侧甲皱襞。甲周用塑料片遮盖，保护外周正常皮肤，使光只作用于指(趾) 甲。每月 2 次，最多 6 个月。治疗期间外用防晒霜。治疗前、治疗后 1、6及 12 个月 NAPSI 评分。结果，所有患者平均接受了 8. 63 ± 3. 6 次的 IPL 治疗，甲母质损害的治疗次数比甲床损害的治疗次数要多。甲下过度角化较早的出现治疗效果( 第 2 次治疗后) ，点状凹陷较为顽固。甲下线状出血及甲板的剥脱在 6次治疗后出现治疗效果。其中一位 10岁患者趾甲治疗后，趾甲周的银屑病皮损也得到了明显改善。甲床 NAPSI 评分改善71. 2%，而甲母质 NAPSI 改善32. 2%。整体 NAPSI 评分改善82. 4%。治疗结束后6 个月，3 例患者复发，出现指甲点状凹陷及甲板的片状剥脱。结论认为，IPL 是一种有前景的、有效的治疗甲银屑病的方法。其使用安全、方便，能使甲损害得到较长时间的缓解。

3 小结
甲银屑病作为一种单独性疾病或银屑病的一种表现，与银屑病的严重程度密切相关目前越来越受到患者及临床医生的重视，因为它实实在在的影响了患者的生活质量，给患者带来了精神上的折磨，影响着他们就业、婚姻与家庭。然而，对于甲银屑病，目前还没有一种较为非常理想、安全的治疗手段，外用药物及系统用药有一定的疗效，但不理想且不良反应明显，复发率高。PDL 及 IPL等激光治疗作为一种新的治疗方法，近年来研究比较多，并取得显著的疗效，其可望成为治疗甲银屑病的一种安全、有效的手段。但目前的研究样本量较少大部分为个案报道，缺乏大样本的随机、双盲及安慰剂对照研究。激光作为一种有前景的治疗手段，其治疗的有效性，持久性及安全性仍需要进一步的研究及探讨。

来源：中国皮肤性病学杂志

希望快点推广应用这个技术，因为我现在就是指甲跟头上，身上控制的还算可以，稳定在10处、8处的皮损，我也不想太多的打扰它们，这个现状已经维持4、5年了，已经跟它们和平共处了，但是指甲跟头皮的，真的很不舒服，特别是指甲，十个手指头全部不堪入目,受过很多的歧视。也希望这个论坛能多发点有关治疗指甲和头皮的帖子！

憨尻-1 发表于 2017-2-23 11:30
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论坛发布过的关于指甲和头部银屑病的帖子也不少，你可以关键词搜索一下

谢谢，搜索过了，这些方法都有试过，但效果不大明显。现在我头部的，一直在用Xamiol，每天早上搽一次。指甲的一直在用得肤宝，每天晚上搽一次，这样才不会变形的很厉害，但指甲还是空心的一大片。如果有时候忙或者懒，隔一个星期不搽，新长出来的甲床又会变形的特别厉害！所以一直想找一个简单又有
效果的方法！看到这篇文章，感觉有希望了，心情也好了很多！

憨尻-1 发表于 2017-2-24 16:41
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我指甲也是，主要事头部和指甲，能否一起交流下