明确进行期寻常型银屑病患者外周血T细胞及亚群是否存在异常;探讨进行期寻常型银屑病患者清开灵注射液治疗前后外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞变化情况。 方法 40例患者随机分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组予清开灵注射液1ml/kg加入5%GS250～500ml（糖尿病患者改用生理盐水）中静滴，每日1次;内服中药汤剂“土槐饮”（加减），1剂/d，分2次服;“加味黄芩膏”外用，2次/d。对照组予中药汤剂“土槐饮”（加减）内服及“加味黄芩膏”外用。治疗4周观察2组的疗效。治疗开始和治疗结束检测患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞。选择门诊健康体检者20例作为健康对照组。结果 2组在PASI积分、痊愈率、显效率、总有效率方面差异无显著性（P>0.05），在CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞以及CD4 + /CD8 + 改善方面治疗组优于对照组（P<0.05）。 结论 清开灵注射液对进行期寻常型银屑病疗效肯定，其在改善症状的同时亦能纠正患者外周血T细胞及其亚群的失衡状态。 银屑病是T细胞介导的自身免疫性疾病，银屑病患者存在免疫学异常，文献报道银屑病患者外周血T细胞及其亚群的变化结论不一。清开灵注射液治疗银屑病有效。清开灵注射液治疗银屑病的机制，文献多从中医学的角度进行阐述，现代实验研究相对缺乏。本试验探讨进行期寻常型银屑病患者清开灵注射液治疗前后外周血CD3 + 、CD4 + 和CD8 + T细胞变化，从免疫学角度试图阐述清开灵注射液对进行期寻常型银屑病患者的疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料本试验共收集进行期寻常型银屑病完整资料40例，按住院先后随机分为治疗组和对照组，每组各20例。另选择门诊健康体检者20例，作为健康对照组。 治疗组:共20例，其中男12例，女8例;年龄最小者20岁，最大者55岁，平均年龄（33.95±10.92）岁，病程1年以内者2例，3年以内者7例，10年以内者9例，10年以上者2例;皮损形态:以点滴状和混合型为主，PASI积分最小者10.9，最高者35，平均积分24.31±6.97。对照组:共20例，其中男9例，女11例;年龄最小者18岁，最大者44岁，平均年龄（31.95±8.23）岁;病程1年以内者1例，3年以内者5例，10年以内者10例，10年以上者4例;皮损形态:以点滴状和混合型为多;PASI积分最小者11.6，最高者32.7，平均积分22.96±7.75。 1.2 病例入选标准 临床上符合寻常型银屑病诊断且为进行期;常规检查除外其它器质性病变。入院期间及入院前1个月内未用皮质类固醇、免疫抑制剂、迪银片和维A酸。 1.3 检测方法及药物提供 （1）抽取患者及健康体检者外周静脉血3ml，加肝素（20u/ml）抗凝，用淋巴细胞分离液制备淋巴细胞悬液，采用间接免疫荧光染色后再用流式细胞仪检测法测定T细胞亚群。取已制备的淋巴细胞悬液各100μl，分别加入1∶100稀释的抗CD3 + 、CD4 + 、CD8 + 单克隆抗体即OKT3、OKT4、OKT8单克隆抗体（美国Dako公司产）100μl，室温孵育30min，加入1∶200稀释的二抗（羊抗鼠IgG-FITC）100μl，室温孵育30min，最后加PBS液2ml上机检测。试验中用PBS液分别代替一抗、二抗作阴性对照。采用美国BD公司生产的FACSCalibur型流式细胞仪检测，每份标本检测10000个细胞，计数荧光标记阳性的细胞，测量的数据输入计算机，用相应的软件程序进行资料处理，输出数据结果，并进行t检验。 （2）清开灵注射液由山西太行药业股份有限公司提供（批号:020301）;“加味黄芩膏”由江苏省中医院制剂室提供;中药汤剂“土槐饮”的中药饮片由江苏省中医院中药房提供。 1.4 观察指标和疗效判定 （1）安全性检测:血、尿、大便常规，肝、肾功能; （2）症状积分改变情况:采用PASI积分系统，衡量银屑病皮损受累面积及严重程度，实验开始及实验结束各记录1次PASI积分; （3）患者治疗前后及健康对照者的T细胞及其亚群。 1.5 统计学方法全部数据资料采用统计学软件SPSS11.5软件包进行统计学处理。计量资料用ˉx±s表示，采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。P<0.05认为差异有显著性，P<0.01认为差异有非常显著性，P>0.05认为差异无显著性。 2 结果 2组治疗前后经配对t检验，P<0.01，组间经t检验，P>0.05，差异无显著性，见表1。 表1 2组治疗前后PASI积分比较 （略） 治疗组在痊愈率、显效率和总有效率都高于对照组，但经χ 2 检验P>0.05，差异无显著性，见表2。 注:痊愈率=痊愈/n×100%;显效率=（痊愈+显效）/n×100%;总有效率=（痊愈+显效+好转）/n×100% 。 表2 2组疗效比较。（略） 表3 2组治疗前后T细胞亚群变化情况。 （略） 2组治疗前CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞均明显低于健康对照组（P<0.05），CD4 + /CD8 + 明显高于健康对照组（P<0.05），治疗后2组CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞均有提高，CD4 + /CD8 + 比值下降，治疗组优于对照组（P<0.05），见表3。（略） 3 讨论 中药针剂清开灵注射液系在清代《温病条辨》“安宫牛黄丸”基础上由北京中医药大学研制的复方制剂。其主要药物成分为:板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸。清开灵注射液虽然不是为治疗银屑病而开发研制，该药的主治病（证）中也没包括银屑病，但从该药的药物构成和功效来看，与银屑病的病症相吻合，从中医学的角度可用于银屑病的治疗。“土槐饮”和“加味黄芩膏”是江苏省中医院皮肤科常用治疗银屑病的2个方剂，“土槐饮”主要由土茯苓、生槐花及其它中药加减变化组成，全方有清热解毒、凉血活血的功效;“加味黄芩膏”系江苏省中医院院内制剂，主要由黄芩、枯矾等药物组成，具有清热解毒、消炎止痒功效。以上三方同用，具有清热解毒、凉血活血、消炎止痒的功效，达到改善银屑病的目的。 本试验提示进行期寻常型银屑病患者，治疗前外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞明显低于健康对照组（P<0.05），治疗后患者T细胞及其亚群随患者的症状改善及PASI积分的降低而趋于正常，提示T细胞参与了银屑病的发病过程。从T细胞的正常生理可初步推测进行期寻常型银屑病患者外周血变化的原因。Baker 认为在遗传及其它因素的影响下，患者的T细胞在干细胞水平即有损伤，导致发育成熟后的外周血中T细胞及其亚群的变化。由于人体的T细胞各亚群均属免疫调节细胞，在维持免疫调节平衡上起重要作用，Th与Ts是相互制约，正常情况下保持动态平衡。CD8 + T细胞通过对B细胞的直接抑制，抑制体液反应;又通过抑制CTL细胞使细胞免疫功能减弱，故当循环中的CD4 + 及CD8 + T细胞由正常动态平衡状态变为失衡状态时，即可引起患者的细胞免疫和体液免疫功能的变化，导致免疫性疾病的发生。患者外周血T细胞及其亚群的变化也可能是由于T细胞被激活后，由外周血浸润到皮损中，由此导致外周血T细胞及其亚群的变化。Gettib 等指出，当受到抗原刺激时，朗格汉斯细胞（Langerhans cell，LC）在摄取并加工处理抗原后向T淋巴结区迁移时逐渐分化为成熟的树突状细胞，在淋巴结的T淋巴细胞区激活幼稚的T细胞（naive T cells），被激活的T细胞由于趋化因子及其它因素的作用回到真皮，分泌一系列细胞因子，使角质形成细胞表达HLA-DR+抗原，同时造成炎症和表皮增生。HLA-DR+角质形成细胞又激活其它T细胞，导致银屑病皮损的发生和存在。 本试验显示进行期寻常型银屑病患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞明显低于健康对照组（P<0.05），CD4 + /CD8 + 比值高于健康对照组（P>0.05），但这一变化是银屑病的继发性改变，还是银屑病的病因之一， 还不清楚。因此银屑病患者外周血T细胞及其亚群变化的机制也尚未完全清楚。本试验治疗组和对照组经4周治疗，2组患者病情明显好转、PASI积分下降，患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞以及CD4 + /CD8 + 比值趋于正常。经统计学处理，在PASI积分改善、痊愈率、显效率、总有效率方面治疗组优于对照组，但2组间差异无显著性（P>0.05）;在CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞以及CD4 + /CD8 + 比值改善方面，治疗组优于对照组（P<0.05），提示清开灵注射液对进行期寻常型银屑病有效。至于2组在T细胞亚群以及CD4 + /CD8 + 比值改善和PASI积分下降不一致的矛盾，一方面可能系银屑病发病机制所致，即T细胞及其亚群的变化在先，皮损变化滞后;另一方面，可能与试验选择的样本数量偏少有关。 鉴于银屑病病因和发病机制的复杂性，清开灵注射液对进行期寻常型银屑病的疗效可能通过多种途径而获得。初步推测有下面几种可能的途径: （1）对参与异常免疫反应的T细胞和抗原递呈细胞的作用，抑制抗原递呈细胞对抗原的识别、处理，抑制MHC复合物的表达，弱化T细胞活化所必需的第一、二信号的表达，进而影响T细胞活化，影响细胞因子及炎症介质的表达; （2）直接抑制T细胞的活化，对T细胞活化的环节直接进行干预，干扰T细胞活化; （3）改变和/或抑制角质形成细胞膜表面分子的表达，封闭角质形成细胞表面相关受体，降低角质形成细胞对炎症介质和/或T细胞的敏感性，抑制角质形成细胞过度增殖; （4）对细胞因子和炎症介质的直接影响，包括改变其构型，阻止其与对角质形成细胞和T细胞的结合; （5）直接抑制角质形成细胞过度增殖; （6）通过其它更为复杂的途径对T细胞、抗原递呈细胞、角质形成细胞和炎症介质施加影响，改善银屑病。 由于本试验的患者均为临床住院患者，出于治疗上的考虑，未设单纯清开灵治疗组以观察疗效，这是本试验的不足之处。由于本试验治疗组和对照组都只有20例患者，健康对照组亦只有20例，故本试验对进行期寻常型银屑病患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD8 + T细胞的检测结果是否稳定可靠尚不清楚，清开灵注射液对其治疗结果是否具有广泛性亦不能确定。 由于T细胞及其亚群在皮损中亦有分布，且可能在银屑病的发病机制中扮演重要角色，但由于多方面的原因未能检测患者治疗前后皮损中T细胞及其亚群的变化情况，以从多方面评价清开灵注射液对进行期银屑病的治疗效果。 |
