中国银屑病治疗指南(2008版) 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定本治疗指南,力求规范银屑病的治疗,并将不断地根据临床研究的依据加以修改和完善。参加本指南制定的专家为:郑志忠、冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。 一、发病率 与欧美等国家1%~2%的患病率相比,中国银屑病的患病率较低,为0.123%(1982年)。由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加。 二、严重程度的分类 在给银屑病患者制定合理的治疗方案前,临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则:即体表受累面积(BSA)>10%(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>lO或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3%为轻度,3%~10%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。 三、治疗原则 银屑病治疗的目的在于控制病情,延缓向全身发展的进程,减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状,稳定病情,避免复发,尽量避免副作用,提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治疗。遵循以下治疗原则:①正规:强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全:各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要,不能为追求近期疗效而发生严重不良反应.不应使患者在无医生指导的情况下,长期应用对其健康有害的方法。③个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等,综合、合理地选择制定治疗方案。各型银屑病的治疗方案:①轻度银屑病:外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应。②中重度银屑病:紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。③脓疱性银屑病:维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。④红皮病性银屑病:维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。⑤关节病性银屑病:非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。 四、银屑病的外用药治疗 银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂;稳定期和消退期可用作用较强的药物,但应从低浓度开始。一般每天次。①润肤剂:凡士林、甘油、矿物油、尿素等。②角质促成剂:2%~5%煤焦油或糠馏油、5%~10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%一5%硫磺、0.1%一0.5%地蒽酚、0.001%卡泊三醇软膏、5%鱼石脂。③角质松解剂:5%一10%水杨酸、10%雷琐辛、10%硫磺、20%尿素、5%一lo%孚L酸、o.1%维A酸、10%~30%鱼石脂。④糖皮质激素:低效:0.5%一2.5%醋酸氢化可的松、0.25%~l%甲泼尼龙;中效:0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松;强效:0.5%肤氢松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%哈西奈德;特强效:0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米松、0.05%二氟拉松。⑤维A酸类:0.025%一0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀等。⑥维生素D3衍生物:卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚:0.1%一0.5%地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。⑧焦油类:5%煤焦油、l%一5%煤焦油、5%~10%黑豆馏油、5%糠馏油。⑨细胞毒性药物:0.05%盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他:0.01%一0.025%辣素软膏,10%一15%喜树碱等。他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为 局部治疗的一线药物。五、物理疗法 1.长波紫外线(UVA):波长为320—400 nm,单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善,不推荐同时进行其他形式的光疗,UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。 六、内用药治疗 1.抗感染药物:细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 七、中医中药 采用循征医学的方法,将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合,归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。①血热风盛型(寻常性进行期):治则为清热凉血去风,方用凉血四物汤和消风散加减。②血瘀肌肤型(寻常性静止期):治则为活血化瘀,方用活血逐瘀汤加减。③血虚风燥型(寻常性消退期):治则为养血去风,方用当归饮子和四物汤加减。④湿热蕴藉型(局限或掌跖脓疱性):治则为清热利湿,方用草解渗湿汤加减。⑤火毒炽盛型(泛发脓疱性):治则为泻火解毒,方用黄连解毒汤合五味消毒饮。⑥风湿阻络型(关节病性):治则为去风化湿、活血通络,方用独活寄生汤和三藤加减。⑦热毒伤阴型红皮病性银屑病):治则为清热解毒、养阴凉血,方用清营汤和生脉饮加减。雷公藤、昆明山海棠对寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病具有可靠疗效。复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等,主要为清热解毒,适用寻常性银屑病的治疗及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药;清开灵、甘草甜素、川琥宁注射液主要为清热解毒中药,黄芪注射液主要用于调节免疫。 八、心理治疗 心理治疗是用医学心理的原理和方法,通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为,或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为,使患者增强信心,消除紧张,达到促进患者的代偿、调节功能的恢复,从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式,也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练,以增强患者内在的免疫调节功能。 九、预防 银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发,即延长缓解期而言。保持良好的生活习惯、不嗜烟酒对银屑病患者尤为蕈要。另外,感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重,适当地进行体育锻炼,提高身体素质,保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异,患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置,因此放松心情在预防中也很重要。 (郑志忠 执笔) |