外用皮质类固醇激素在小儿皮肤病中的应用 外用皮质类固醇激素不仅有非特异性的抗炎作用,还有抗丝分裂作用,至今在皮肤病治疗中占有重要地位,与成人一样,它也是治疗儿童皮肤病的一个有效的手段。若长期、大量及不适合儿科特点的选择和使用皮质类固醇激素,既起不到良好的有效治疗作用,还会产生许多不良反应。新型外用皮质类固醇激素不断问世,为了提高治疗效果,减少副作用和提高使用的安全性,我们常强调合理选择、正确使用外用皮质类固醇激素,其含义虽然较广,在儿科皮肤病临床,通常是指重视儿科特点,选择和使用适合儿童特点的外用皮质类固醇激素。 5. 用药方法不当:如激素封包后易造成局部皮肤萎缩、毛囊炎,甚至出现全身副作用。不考虑赋形剂,如慢性异位性皮炎、慢性肥厚皮损用水剂或冷霜的效果不如软膏。 四.皮质类固醇激素的副作用 1. 局部副作用:过敏性接触皮炎,口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤疮、粟丘疹,毛细血管扩张性红斑,皮肤萎缩、松弛,瘀点、瘀斑,色素减退或沉着,毳毛增多。 2. 全身副作用:丘脑-脑垂体-肾上腺轴抑制、柯兴综合症、生长阻抑、免疫抑制、青光眼、白内障、银屑病急性发作或转变成脓疱性银屑病。 3. 引起外用皮质类固醇激素副作用的有关因素: (1)个体差异:此与个体代谢清除率有关,清除率慢,不良反应发生率高; (2)皮质类固醇激素种类:高、强效比低、弱效激素不良反应发生率高; (3)外用部位,局部总量及病变程度;用药于薄嫩皮肤、时间长,总量大,容易发生不良反应。当炎症由轻向重发展时,局部皮质类固醇吸收量也随之增加,可高达5倍; (4) 年龄、用药方式:年龄幼小,采用封包疗法,不良反应的机会也相应增加。 五.如何外用皮质类固醇激素建议如下: 1. 合理选择皮质类固醇激素 1.1严格把握适应症,局部外用适应症:接触性皮炎,湿疹,遗传性过敏性湿疹,儿童瘙痒症,光敏性皮炎,虫咬皮炎,儿童痒疹,白癜风,银屑病,结节性红斑,扁平苔藓。 1.2合理选择皮质类固醇激素 皮质类固醇激素种类不同,效能或强度也不同,根据皮质类固醇激素对血管收缩反应的强弱,美国药典将局部外用皮质类固醇激素效能依次分为低、中、高、超效四级。小儿原则上不用超效激素如二丙酸倍他米松,双醋二氟松等高效激素如 0.05%卤美他松霜可短期用于异位性皮炎,慢性增厚或盘形湿疹和儿童银屑病的较厚皮损。白癜风发病早,约半数人在20岁以前发病,儿童白癜风发病更早,早到出生后即发病,亦可选用0.05%卤美他松,较成年人病程短,用药量少。以间歇用药或与非激素类外用药轮流应用为宜。大多数小儿皮肤病适合用中、低效皮质类固醇激素,尤其是面部、间擦部位、外阴部、尿布区域,常用低效皮质类固醇 如1%氢化考的松霜,0.025%地塞米松霜,中效皮质类固醇激素多用于躯干、四肢、头皮及足部,常选用0.1%糠酸莫米松(艾洛松),还有丁酸氢化考的松,即国产的尤卓尔。 又根据治疗指数评价外用皮质类固醇抗炎作用,依次把外用皮质类固醇激素分为四级,即Ⅰ级指数>1000,如强化二丙酸倍他米松指数2492,丙酸氯倍他素(敷帖剂)指数1424,Ⅱ级指数>500-1000,如糠酸莫米松霜(865),Ⅲ级250-500,如丙酸卤倍他素(410),IV级<200,如氯氟舒松(224),治疗指数即疗效与不良反应的比值,其计算公式如下:(治疗21天后症状改善75%-100%的患者数/HPA轴受抑制患者数)*100% 此二种强度分级尚不尽完善,血管收缩试验法缺乏严格的量化标准,有时与临床结果并非一致。治疗指数计算方法可因剂型及赋形剂影响其结果。1997年英国St John\'s Institute of Dermatology, SL Thomas Hospital 的M.W.Greaves教授于1997年提出所谓"软性"激素概念,指某些具有高效的局部效果,同时在局部被酯酶迅速代谢为无活性的降解产物,从而减少了对HPA轴的抑制和局部副作用,故特别适用于儿童的皮肤特点。糠酸莫米松是目前国内临床上广泛应用的唯一软性激素。 目前,根据国内外研究和临床应用观察,权衡疗效与安全性,以疗效高,副作用小为常选用外用皮质类固醇激素。0.1%糠酸莫米松霜(艾洛松)具有中、高效激素性能,可治疗轻至中重度皮炎、湿疹、小儿痒疹、虫咬皮炎、银屑病等,而副作用却相当于低效激素,和尤卓尔、来可得一样,也可用于儿童面部。 在某些情况下,皮质类固醇与抗菌素的联合应用会取得较好疗效。皮质类固醇激素与抗菌素,抗霉菌药联合的复合制剂,如派瑞松、复方康纳乐霜等,治疗婴儿脂溢性湿疹、间擦疹、新生儿尿布皮炎、外耳道炎合并湿疹比单用皮质类固醇激素效果好。儿童异位性皮炎反复发作慢性的皮损,继发感染性皮肤病,更需应用复合制剂。 值得提醒的是,复合制剂应用时间一般不超2周,感染控制后,必须单用皮质类固醇激素控制和治疗非特异性炎症。 2. 正确使用皮质类固醇激素 建议参照不同年龄、不同部位、不同疾病、不同分期即急性期、亚急性期,皮损范围,选择用药时间、浓度和方式。年龄越小,越应选择副作用小,低效、低浓度,不含氟的激素,从小面积开始,逐渐扩大,最大不超过10%,用药时间一般不超过4周。年长儿童可近于成人。从低浓度、低效开始,炎症控制后可与非激素制剂轮换或交替使用。对于严重、局限、慢性皮损也可用较强激素控制炎症。待皮损变薄,炎症变轻,一般在2周内即可改用低效激素外用。面部、间擦部位、眼周、皱折处慎用皮质类固醇激素。其用药方式略与成人不同,一般采用连续外用,每日1-2次,改为间歇法外用,或与其他制剂轮换法外用。 赋形剂的选择原则,儿童与成人相同,不在此叙述。 最近为减低激素的浓度,常有稀释现象即按1:1或2:1的比例将一些霜剂或软膏基质加入皮质类固醇激素中,如此*作会产生物理、化学不相容性,影响皮质类固醇激素释放效率等可能,故不宜推广,而且有足够多的皮质类固醇激素制剂供选择。 只要重视儿科特点,合理选择,正确使用皮质类固醇激素,滥用现象是可以避免的。 |