激素与激素类药物
一、 什么是激素 人体的内分泌腺分泌物即为激素(港、台称荷尔蒙hormone),是具有特殊作用的物质,它们通过血液和淋巴输送到全身,激素的化学成分大体上分为五类；蛋白质、多肽、糖蛋白、类固醇及氨基酸。
肾上腺,顾名思义,是肾脏上方的腺体,是人体七种主要内分泌腺体之一,在结构上分“皮质”和“髓质”、位于腺体外层的为皮质,位于内层的为髓质。由皮质分泌的就是人们常说的肾上腺皮质激素(cortin),而髓质分泌的激素,被称作“去甲肾上腺素”和“肾上腺素”。
肾上腺皮质激素主要有盐皮质激素和糖皮质激素两大类,此外还有少量性激素。其组成部分都是类固醇(steroid),是一种甾族化合物,我们习惯上称 “激素”治疗,通常就是指用人工合成的肾上腺糖皮质激素(如氢可的松、强的松、地塞米松等)。其他激素则一般用全名称呼,如生长激素、胰岛素、催产素等。维生素A和D的衍生物如维A酸、维生素D3,也是一种内分泌腺分泌产物,因此也是激素,但其化学组成不是类固醇,是多肽,它们和糖皮质激素有非常大的区别。因此,它们不是习惯上称的激素。
肾上腺糖皮质激素主要成分是类固醇,通常被医生和病人又称为“类固醇”(和体育运动员吃违禁的类固醇不同,那是同化类固醇,是一种自睾丸酮提取的物质)。其具有抗炎、抗过敏、抗毒素作用,有抗休克和抑制免疫反应等作用,故医学上应用广泛。激素的发现与使用是20世纪临床药物治疗的三项重大发现(抗菌素、激素和维生素)之一。 二、激素对皮肤病和银屑病的治疗
目前还不知道银屑病的真正病因,大部分专家认为银屑病的原因是T淋巴球过度活跃,T淋巴球的发炎性分泌物(Cytokines)会以和伤口愈合相同的方式,促进皮肤细胞生长。正常的皮肤新陈代谢时间,约为25~28天一次,但P患者的皮肤新陈代谢速度却高于常人6倍,在皮肤代谢增生过快,皮肤细胞来不及分化与脱落,表皮细胞成补不完整或真皮血管增生、扩张等因素之下,角质层不断累积,造成皮肤上出出现白色鳞屑的红斑块或丘疹,若用力剥鳞削,则会呈现点状出血,这即是所谓的银屑病。
1952年起,皮肤科医师发现皮质类固醇可减慢皮肤细胞的过度生长,开始对皮肤疾病包括银屑病使用外用的皮质类固醇。由于不黏腻,且方便、迅速的特性,使得外用类固醇药膏成为目前外用制剂中最广为使用的一种。在治疗银屑病中有各种含激素的外用药膏,按商品名称有皮炎平、皮康霜、恩肤霜、复方酮康唑霜、复方酮纳乐霜、去炎松软膏、乐肤液、皮康王、艾洛松、优卓尔、适确得、复方适确得、特美肤、索康、喜乐等。
概括说来,激素用于银屑病,主要是其能减慢皮肤细胞的过度生长,并且能减轻皮损的炎症(发红)。因此,类固醇外用药膏可以很快减少患者的皮屑,减轻皮损的红肿。 肾上皮质类固醇激素的药效及影响因素 1、 用药形式
肾上皮质类固醇激素(以下简称“激素”)在P病的临床应用有口服、注射和外用三种。
(1)口服:
口服激素大多数是应用于严重关节炎患者,采用口复强的松(又称去氢可的松)药片,每次5mg,一日二次。对寻常型P的应用罕见报道,仅看到对关节型银屑病的治疗。
(2)肌肉注射：
在国外已很少使用,但在国内,一些骗取病人钱财为主要目的的巫医和不良医生继续应用于P病患者,主要是采用上海施贵宝药厂生产的康宁克通—A注射液．每瓶1m1,含缩丙酮去炎松(Triamcinolone Acetonide)40mg,声称进口药,给病人7—10日肌肉注射一次,连续注射3-5针,每支售价为65.2元,巫医们抬价到每次注射收费300-500元不等。缩丙酮去炎松属于强效、Ⅳ级皮质类固醇激素,又是采用肌肉注射．又用较大剂量40mg(相当于用53片5mg的强的松,合计265mg；或相当于氢化考的松1325mg)。因其有极强的抗炎和抗增生作用,当然银屑病损害的潮红、浸润、鳞屑和瘙痒很快得到抑制．在几次注射后,银屑病损害逐渐吸收,直至完全消退。病人错误地认为 “根治“了,注射激素由于作用快,过去在台湾由于针剂来自美国,被称为“美国仙丹”,但停药后,迅速复发,造成P病越来越严重,从寻常型转化为红皮型,且还有其他全身性副反应,越来越多的专家学者呼吁肌注激素就是滥用,坚决抵制这种治疗方式。 (3)外用药膏：
采用药膏局部外用是激素治疗P病的主要方式,对于临床效能与副作用都很突出的激素,局部外用治疗兼有对皮肤疾患的疗效,又可降低系统使用激素所引起副作用。近半个世纪以来,皮肤科医师不断地探索如何应用好激素的局部外用。
A、不同部位、不同状态的皮肤对激素的吸收程度是不同的
正常人体皮肤不同部位的吸收率,受角质层厚度、皮脂腺分布密度及皮脂含量的影响而各不相同。从吸收率最高的阴囊到吸收率最低的掌跖部,在吸收能力上有近百倍的差异。
人体皮肤可分为四级区域：
(1)极高吸收区,面部及会阴部；
(2)高吸收区,除面部以外的头颈部、腋窝、肘窝和腮窝；
(3)低吸收区,掌跖部及肘、膝关节伸侧；
(4)中等吸收区为除上述部位以外的其它部位。
在皮肤的病理状态下,如角质层缺损时(皴裂、抓破、溃疡),吸收作用可增加万倍；皮肤炎症、充血状态也可显著增加吸收作用。当皮肤处于密闭封包状态也可增加吸收作用。因此,采用封包、敷布覆盖等方法,有利于激素的吸收,有利于治疗,但也使副作用产生得更快。相反,当皮肤处于肥厚、结痴状态时会减少吸收。
各种激素外用药膏的剂型吸收能力是不同的：
激素药膏的剂型对吸收起决定性作用,油质软膏(ointment)较具隔绝性,适合使用于干燥、鳞屑状的患部,油质的乳霜 (cream)具有相似的效果。胶质 (gel) 的隔绝性较差,多毛部位应使用水溶性或洗剂 (化妆品中称为蜜Lotion)药品。尿素可加强水合性,会增加类固醇的吸收。
不同剂型的激素药膏吸收能力大小的排序为：软膏＞霜剂＞凝胶剂＞洗剂。
不同品种、浓度的激素药膏具有不同强弱的效应
为了使激素的抗炎效应更加强大,人们对皮质类固醇的基本分子结构进行了多种不同的化学改造,如进行甲基化、羟基化,卤化、酯化等。目前临床使用的激素制剂多达几千种,依据其效力由强至弱,不同的学者作出了几种不同的分级标准,一般将它们作四级分类。从表可见, 外用皮质类固醇的相对强度与药品的性质、浓度及使用的赋型剂等均有关表1 常用外用激素的效力分级(按血管收缩反应) 效力分类 通用名[别名] 商品(与通用名同名者未列) 超强效激素
丙酸卤素倍他索(Halobetasol) 适确得 卤美他松(halometasone)
双醋二氟松(Diflorasone) 索 康
丙酸氯倍他索(Clobetaso Propionate) 恩肤霜
二丙酸倍他美松(BetamethasoneDipropionate) 荷洛松、得宝松强效激素
氯氟舒松(Halcinonide) 哈西奈德、乐肤液
醋酸去炎松．曲安缩松、曲安奈德、 康纳乐、肤疾宁硬膏、
确炎舒松-A(Triamicinolone Acetonide) 派瑞松、康宁克通-A。
肤[氟]轻松(F1uocinonide) 肤轻松、氟去炎舒松莫米他松糠酸酯(Mometasone furoate) 艾洛松 中效激素
氢化可的松丁酸酯(Hydrocortisone Butyrate) 尤卓尔、来可得 弱效激素
醋酸氢化可的松(Hydrocortisone Acetate)
醋酸地塞米松 (Dexamethasone Acetate) 皮炎平 表2 外用皮质类固醇制剂比较 (药效强弱与浓度、成份及其盐基有关)(引自国外资料) 最强效
二丙酸倍他美松（Betamethasone Dipropionate）0.1% 乳霜及软膏
丙酸氯倍他索 (Clobetasol Dipropionate)0.05% 乳霜及软膏 强效
西奈德 (Amcinonide) 0.1% 乳霜及软膏
二丙酸倍他美松(Betemathasone Dipropionate)0.05% 乳霜软膏及洗剂
双醋二氟松(Diflorasone diacetate)0.05% 乳霜及软膏去羟松(Desoximetasone)0.25% 乳霜及软膏 肤[氟]轻松(F1uocinonide)0.2% 乳霜
氯氟舒松、哈西奈德(Halcinonide)0.1% 乳霜软膏及溶液
确炎舒松-A (Triamicinolone Acetonide)0.5% 乳霜软膏中效
安息香酸贝皮质醇(Betamethasone Benzoate)0.025% 乳霜软膏凝胶及洗剂
戊酸酯倍他索(Betamethasone Valerate)0.1% 乳霜软膏
去羟米松(Desoximetasone)0.05% 乳霜及凝胶
醋酸肤[氟]轻松 (F1uocinolne Acetonide )0.025% 乳霜软膏氟氢缩松(Flurandrenolide) 洗剂 氯氟舒松、哈西奈德(Halcinonide)0.025% 乳霜
确炎舒松-A (Triamicinolone Acetonide )0.1% 乳霜软膏弱效
戊酸酯倍他索(Betamethasone Valerate)0.01% 乳霜
氯可托龙(Clocortolone)0.1% 乳霜
地奈德(Desonide)0.05% 乳霜软膏
醋酸肤[氟]轻松(F1uocinolne Acetonide )0.01% 乳霜氟氢缩松(Flurandrenolide)0.025% 乳霜软膏 氢化可的松戊酸酯(Hydrocortisone Valerate.)0.2% 乳霜软膏
确炎舒松-A (Triamicinolone Acetonide)0.025% 乳霜软膏及洗剂最弱效
地塞米松(Dexamethasone )0.1% 乳霜及凝胶
氢化可的松(Hydrocortisone) 2.5% 乳霜
氢化可的松(Hydrocortisone)1.0% 乳霜软膏
甲基泼尼松龙醋酸酯(Methylprednisolone acetate)0.25% 从上表可见,国内治疗P的外用膏大多数是最强的激素外用药膏,其化学成分大多数含氟,主要有：
▲丙酸氯倍他索(包括丙酸卤倍他索),商品名特美肤,复方酮康唑霜、复方咪康唑软膏及恩肤霜中都含有丙酸氯倍他索。
▲二醋酸双氟拉松(0.05%),商品名索康,卤美他松(0.05%),商品名适确得。
▲哈西奈德(氯氟舒松,哈西缩松)(0.1%),商品名喜乐,即天津生产的氯氟舒松或乐肤液。
▲氟轻松(肤轻松)(0.2%)。
常见较弱的激素药膏有：尤卓尔、氢化可的松、0.1%浓度以下的地塞米松、999皮炎平等。一般可以按照等效剂量来计算：1mg倍他米松= 1.2mg确炎舒松-A=6.5mg去炎松=8mg醋酸去氢可的松=36mg氢化可的松。因此擦1g适确得药膏或乐肤液约等于擦醋酸氢化可的松药膏36g |
