在银屑病发病机制中，免疫学紊乱是重要环节，也是当前研究的热点。T细胞仍被认为是发挥关键作用的细胞，包括树突细胞、中性粒细胞等在内的多种固有免疫成分正日益受到重视，一系列免疫活性分子的关键作用陆续被揭晓。同时，随着对银屑病免疫学认识的不断深入，新的靶点和新治疗策略研究也不断取得突破，更加高效、特异、安全的治疗方法备受关注和期待。 作者：王刚 党二乐 第四军医大学西京皮肤医院 自20世纪90年代T细胞在银屑病发病中的作用被确认以来，不同亚群T细胞所介导的免疫紊乱始终占据着银屑病免疫机制的核心位置。除早期关注的Th1亚群外，IL-23/Th17轴在银屑病发病中的关键作用已得到公认，相应的靶向治疗（如IL-23p19单抗、IL-17单抗等）取得了良好的效果。CD4+ T细胞亚群（Th17、Th22和Th1）和CD8+ T细胞亚群（Tc17、Tc22和Tc1）被活化后产生多种重要的促炎症介质，如IL-17A、IL-17F和IL-22等，这些炎症因子作用于角质形成细胞，导致角质形成细胞活化和过度增殖［1］。活化的角质形成细胞又通过产生大量的细胞因子、趋化因子和抗菌肽等，募集并激活T细胞等免疫细胞，形成免疫应答的级联效应，引起银屑病损害的发生［2］。未来的研究将进一步澄清以IL-23/Th17轴为主的T细胞免疫紊乱中的关键分子，阐明它们与固有免疫和适应性免疫系统的其他相关细胞和分子的相互作用。 调节性T细胞（Tregs）功能异常被认为是银屑病发病的另一重要因素。在银屑病患者皮损和外周血中CD4+ CD25high Tregs负向免疫调节功能低下，进一步研究发现，Tregs细胞表面抑制性受体CTLA4的水平明显降低，并与银屑病活动指数呈负相关［3］。银屑病Tregs细胞的功能缺陷造成树突细胞（DC）提呈的自身抗原（LL-37、ADAMTSL5等）持续性激活效应T细胞，产生细胞因子，促进银屑病表型的发生［4］。 以往认为，银屑病皮损浸润的DC主要是通过分泌大量的IL-23，促进Th17亚群增殖分化以及多种炎症细胞因子的表达，参与银屑病的发病［5］。近期，银屑病皮肤浸润的多个DC细胞亚群在银屑病发病中的作用不断被细化。根据其表面标记的不同，皮肤DC细胞可分为CD1a+Langern+LC、HLA-DR+CD11c+表皮DC（eDC）以及真皮DC（dDC）［6］。在进展期银屑病皮损中，朗格汉斯细胞（LC）TLR4/7/8被激活并释放大量IL-23，而eDC产生大量IL-1β、IL-23及TNF-α等细胞因子，促进中性粒细胞趋化，角质形成细胞和T细胞活化；在退行期银屑病皮损中，表皮eDC则逐渐减少、消失［7］。真皮dDC根据其携带标记不同又可分为CD1c+DC和CD1c-炎性DC，这两类细胞均可诱导T细胞增殖并促进活化的T细胞分泌大量INF-γ和IL-17等［8-9］，其中前者在正常和银屑病患者中均无明显变化，而炎性DC在银屑病皮损浸润显著升高，包括Tip DC （产生TNF-α和iNOS的DC），还可通过产生TNF、iNOS、IL-12及IL-23参与银屑病炎症过程［7］。目前，针对小鼠DC亚群在银屑病发病中的研究已经较为深入，Tej等在多个银屑病样小鼠模型中证实，表皮MHC++LCs和真皮中的单核细胞样的DC（moDDCs）在银屑病中发挥更为重要的作用［9］。在银屑病患者皮损中亦发现moDCs的浸润，但是其具体的细胞表型以及功能尚待进一步阐明。 中性粒细胞是机体固有免疫系统的另一重要成员，主要以吞噬及直接杀菌方式抵御外界微生物的感染。同时，中性粒细胞还以细胞外诱捕网（NETs）方式，分泌细胞因子并释放多种炎症介质如中性粒细胞弹力蛋白酶（NE）、髓过氧化物酶（MPO）、防御素和LL37等，参与局部免疫反应的调节［10］。在银屑病早期阶段，中性粒细胞是皮损浸润最多的细胞之一，其在表皮形成微脓疡，是银屑病早期的典型病理表现。Lin等［11］研究发现，中性粒细胞是银屑病皮损中IL-17、IL-8等细胞因子主要来源，同时还可分泌TNF-α及INF-γ参与银屑病的发病。在银屑病外周血和皮损中，NETosis化的中性粒细胞数量明显增加，且与银屑病PASI评分呈正相关［12］。中性粒细胞释放的NE可直接通过表皮生长因子受体信号通路在体内外刺激角质形成细胞增殖，而LL37则可通过与自身dsDNA结合促进皮肤局部免疫应答参与银屑病的发生［13］。动物实验发现，清除小鼠体内的中性粒细胞可使咪喹莫特诱导的银屑病样损害明显减轻；同时还发现，抗菌肽LCN-2在促进角质形成细胞增殖以及中性粒细胞向银屑病皮损局部趋化方面具有重要作用［14］。上述研究明确了中性粒细胞及NETs参与银屑病发病的重要作用，为未来通过干预NETs实施治疗提供了新的靶向分子和理论依据。 银屑病是多基因遗传模式下的复杂疾病。通过全基因组关联研究（GWAS），已发现至少12个银屑病易感基因位点（PSORS1-12），参与包括抗原提呈、IL-23/Th17信号通路、T细胞极化等多个银屑病免疫应答环节［15］。位于PSORS1内的HLA-C*06：02是首个被发现的银屑病易感基因，其表达的蛋白是抗原提呈的关键分子，不同人群研究显示，20% ~ 50%的银屑病患者携带该基因［16-17］。张学军等对我国汉族9 946例银屑病患者MHC区域进行深度测序分析，发现HLA-C*06：02在我国汉族银屑病患者的分布率为44.1%，提示抗原提呈可能是银屑病发生过程中的重要分子事件［18］。 LL-37/cathelicidin是一种阳离子抗菌肽，其在银屑病免疫学发病机制的上游环节启动免疫应答中发挥重要作用。银屑病皮损角质形成细胞高表达的LL-37可与自身DNA或RNA结合，形成LL-37-dsDNA/ssRNA复合物被TLR7/8/9或胞内DNA感受器识别，通过活化线粒体抗病毒信号蛋白（MAVs）-TBK1-IRF3信号通路，促进IFN-β转录，导致角质形成细胞产生大量I型干扰素（IFN-β），促进皮肤DC的成熟和活化，启动免疫应答［19］。同时，Lande等利用四聚体研究发现，在2/3的中重度银屑病患者外周血中存在LL-37特异性的CD4+ T细胞和CD8+ T细胞，其分布频率和疾病的活动程度密切相关［9］。表位肽作图研究发现，LL-37分子内存在多个可被HLA-C*06：02、HLA-DR7/11/16识别和提呈的表位肽，促进CD4+ T细胞和CD8+ T细胞活化及释放INF-γ、IL-17，提示LL-37作为一种银屑病自身抗原［20］，可被机体适应性免疫系统识别并产生免疫应答，参与银屑病发病。 ADAMTSL5是近期发现的另一个银屑病自身抗原，主要由黑素细胞表达。研究发现，在HLA-C*06：02限制性的银屑病患者皮损中具有大量可特异性识别ADAMTSL5的CD8+ T细胞，其可特异性识别和杀伤黑素细胞并产生大量的IL-17参与银屑病发病［21］。 银屑病表皮特异性高表达角蛋白17（K17）分子，该分子存在着与链球菌M6蛋白同源的MHCⅡ分子抗原表位，合成这些表位肽，并将其与抗原提呈细胞及银屑病患者的 CD4+ T细胞共孵育，可以观察到T细胞的活化［22-23］。利用置换肽对表位进行封闭，则可有效地抑制T细胞的活化［24］，提示K17可能是银屑病又一关键的自身抗原，在银屑病发病中具有重要作用。 TNF-α是银屑病治疗的经典靶点，依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）、英夫利西单抗（infliximab）等已上市的生物制剂均能直接中和TNF-α活性，阻断TNF-α与细胞膜上的受体结合，从而产生抗炎的作用，展示出满意的疗效。赛妥珠单抗（certolizumab）和戈利木单抗（golimumab）是两个正在进行Ⅲ期临床研究的抗TNF-α单抗，初步的临床试验数据显示其临床疗效良好［25］。 IL-23的作用主要是促进Th17细胞的分化及Th17型细胞因子的产生，针对IL-23靶向干预能够缓解银屑病病情。优特克单抗（ustekinumab）是FDA批准用于治疗银屑病的第一个抗IL-12/IL-23 p40单抗，临床试验结果显示12周PASI75达70%左右，表明其疗效显著［26］。tildrakizumab、guselkumab和risankizumab是三种针对IL-23 p19亚单位的人源化/人源性单克隆抗体药物，目前正在进行中重度银屑病治疗的Ⅲ期临床实验。其Ⅰ期或Ⅱ期结果显示16周PASI75均高于70%，使用risankizumab进行单次治疗后，53.8%的患者愈后缓解时间长达24个月［9］，提示针对IL-23特有亚基的单抗药物对于银屑病治疗可能具有更佳的效果。 目前银屑病生物治疗药物中，苏金单抗（secukinumab）、ixekizumab两种特异性抑制IL-17A的单抗，已经通过美国食品药品监督管理局审批用于治疗中重度银屑病。brodalumab是一种IL-17受体抑制剂，已经完成治疗中重度银屑病的Ⅲ期临床实验。上述三种靶向治疗药物的Ⅲ期临床试验结果显示，封闭患者IL-17具有很好的临床疗效。经过12周的治疗后，PASI75应答率均高于75%，组织病理学显示患者表皮增生明显改善，基因分析显示患者的银屑病相关基因表达水平明显降低［9］。 随着银屑病免疫学发病机制研究的不断深入，越来越多的新靶点被用于治疗药物的开发。JAK是一种非受体型酪氨酸激酶，是细胞因子介导生物效应过程中信号传递及JAK/Stat信号通路的关键。JAK抑制剂托法替尼（tofacitinib）口服及外用剂型分别在Ⅲ期及Ⅱ期临床试验中表现出较好疗效和安全性［27-28］。aprelimast是一种小分子磷酸二酯酶4抑制剂，近期Ⅲb期临床随机对照试验显示其口服剂型对中重度银屑病患者疗效明显［29］。另外，巴瑞克替尼（baricitinib，JAK1/2抑制剂）和ASP015K（选择性JAK3抑制剂）也已完成Ⅱ期临床试验［30］。VEGF、GM-CSF在银屑病皮损和外周血的表达水平明显升高，在银屑病血管生成、角质形成细胞过度增殖中具有重要作用。目前，pazopanib（VEGF拮抗剂）、namilumab（GM-CSF受体拮抗剂）是两种正在进行临床研究的靶向药物。同时，还有针对TLR7/8/9、S1P1受体的靶向治疗药物也处在研发过程中，初步结果显示其具有很好的临床应用前景［31］。 银屑病的治疗效果因为个体差异而明显不同，尤其是在使用靶向生物制剂时更是如此。患者针对治疗的不同反应性可能是由于其自身的遗传背景所决定的。多项银屑病队列研究发现，FCGR2A、FCGR3A、IL23R、IL-17A、IL12B、TNFAIP3等多个基因内的SNP与抗TNF-α单抗治疗的疗效密切相关［32-34］，例如，携带rs11209026 GG IL23R基因的患者，其对infliximab单抗治疗的敏感性明显升高［35］。随着基因筛查技术的发展，在使用昂贵的靶向生物制剂治疗时可针对性的筛查相关的易感基因位点，筛选合适的靶向生物制剂，在提高疗效和安全性的同时节约患者的诊疗费用。 银屑病的发病机制非常复杂，遗传、环境、免疫等多种因素参与其中。目前认为，易感个体在一定外界环境作用下，角质形成细胞首先被活化，活化的角质形成细胞一方面激活浆细胞样树突细胞，后者迁移至引流淋巴结介导了致病性辅助T细胞的成熟；另一方面，被激活的角质形成细胞分泌多种趋化因子，趋化辅助性T细胞迁移回皮肤，分泌大量细胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-23 以及 IL-17等，作用于表皮，进一步活化角质形成细胞，促进其增殖并增强其免疫活性，形成正反馈环路参与银屑病的发生发展。随着银屑病发病机制研究的不断深入，成体系的免疫学理论逐渐向精细的、微观的免疫细胞亚群、分子方向发展，与银屑病发病相关的关键细胞亚群、核心分子逐渐被揭示出来，也因此出现一系列有针对性的、高效的靶向治疗手段。未来，随着银屑病免疫学研究的进一步深入，更加特异高效的靶向治疗手段将陆续问世，而个体化、具有精准医学特色的治疗策略将是重要的发展方向。 文章来源：中华皮肤科杂志 |
