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北京协和医院 董怡教授 关于类风湿治疗的问题回复
这个文章是05年发在身体无忧网的，今天又看了一遍，觉得其实我们很多人问的问题已经很好的总结在这里了。董教授在全国来说都是很权威的风湿病专家，看看他是怎么看待类风湿的。（开始的时候我打算把比较经典的套红，仔细又看了一遍觉得每句都经典，只给其中一部分套了红，但是每个字都值得大家仔细阅读，最好是对照一下自己）董教授强调：　　风湿病不能根治，通过积极治疗，可以改善症状和病情　　没有特效药　　甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，成本低，效果好，在基层应该推广　　董怡：我是北京协和医院内科教授，专业风湿病学，对临床风湿病的诊断和治疗有一定的经验和兴趣，今日很高兴与网友们沟通，希望我能借这个平台尽量解决网友们的许多问题，也感谢网友们对我们的支持！　　基层医生治疗有误区　　问题：我们说要早期治疗，那么协和风湿免疫科收治的病人，他们的病情一般发展到什么阶段了？　　董怡：少数是早期的，但大部分都已处在晚期，在外面治疗无效之后才转到我们这里。比如说类风湿关节炎的病症已经没有办法了，才转到我们这里。红斑狼疮也是这样，已经快治不好了，才转到我们这里来。为什么我们现在要拼命宣传呢？希望病人能够在早期得到正确的治疗。不仅在我们这里，也包括广大基层医院。　　问题：治疗时机看来非常关键，那么病人如何确定何时何处就医呢？　　董怡：病人无法自我判断，比如说关节疼了，他无法判断自己是关节炎还是红斑狼疮。　　问题：能否给病人提一些简单的预防性指导？。       董怡：风湿病是多因素的疾病，在预防方面有一顶的困难。不过，痛风性关节炎与生活习性关系密切一点，就可以预防。只要饮食上戒烟忌酒，少吃含嘌呤类高的食物（海鲜和动物内脏等），可以减少发作。需要强调一下，关节炎不仅仅指风湿性关节炎。现在老百姓的认识上有误区，一讲风湿，就是风湿性关节炎，一讲关节炎也是风湿性关节炎，这都是错误的概念。事实上，风湿性关节炎现在在我们国家已经很少了，至少在大城市里面很少。风湿性关节炎高发期是在上世纪50年代很多，目前因为有很多有效的抗生素，及时、早期把化脓性扁桃体炎等诱发性疾病治愈，所引起的风湿热和风湿性关节炎就减少了。　　问题：你刚才提到，协和收治的风湿病患者多数是晚期，这在之前，很多例病情是不是被不合理的治疗耽误了？　　董怡：对。　　问题：这些不合理的治疗方式主要表现在哪些地方？董怡：我们不能说基层的医生对风湿病的认识完全不正确，但还是有很多误区。　　问题：您能具体讲讲吗？　　董怡：其中一个误区是，基层医生通常没有得到定时的继续教育，以更新知识。现在关节炎，或者是风湿病中的结蒂组织病，都有了很多新的治疗方法。但有时候我们也觉得这些知识很难普及到非常基层。比如说，在类风湿关节炎里，现在非常强调早期诊断、早期治疗，因为这样可以明显改善关节的功能，使手脚不变成畸形。但现在我们看到很多情况不是这样，而是采用很多“土”办法，不正规的中西药物。有的永远只用激素，有的中药里添加加了很多激素。这样虽然使得病人的症状看似缓解了，但病情还在持续发展。比如治疗类风湿关节炎，目前国内也好、国外也好，都采用不同的病情缓解药，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且现在还有很多新药，比如说国内也有的，叫来氟米特。如果这些药物能够早期应用，都是很有效的。另外还有很多生物制剂，现在国内还没有，其疗效会更好。我们所说的“疗效”不光是止疼，而且要减少骨头的破坏，减少致残率。　　风湿病不能根治　　问题：那么风湿病能根治吗？可不可以逆转病情？　　董怡：无法根治，但能够明显减少致残率。这对患者是一个很大的好处。有的病人生活不能自理，这对病人来说是很可悲的。我们推荐甲氨蝶呤，价廉物美，这个药是国产的。以前用于治疗癌症，现在我们开始用于治关节炎，效果很好，成本也低。　　问题：基层医生知不知道这种药物？　　董怡：我没有去基层调查过，但从了解的情况来看，还需要大力推广。　　问题：甲氨蝶呤的治疗成本是多少？　　董怡：非常便宜，一瓶药30多块钱，可以用半年。不过甲氨蝶呤只能治疗类风湿关节炎，不能治疗骨性关节炎。我们到农村去，看到很多骨性关节的老年人，由于经济情况，他们根本就不加以治疗。对于这种退行性病变，基本没有很好的特效药。但我们可以通过改善软骨的营养，来缓解软骨磨损。　　问题：现在有很多广告，说红斑狼疮、干燥征能够根治，您怎么看待？　　董怡：绝对不能相信，什么包治，服药就可以治好。这种是绝对骗人的。老百姓一定不能上当。有时候觉得药似乎有点效果，但实际上添加了激素，甚至有的药里放了吗啡，为什么要放吗啡呢？关节要疼，所以放吗啡进行缓解。我觉得政府应该加强这方面的管理。　　问题：您的意思是，这些假药只是暂时缓解一下病人的症状，病情还在发展。　　董怡：对，病人还常常去买。为什么还要去买呢？因为他没有办法，因为当地没有给他一个好的治疗方案。所以就相信这种药了。　　问题：通常有没有比较好的解决方案？　　董怡：镇痛绝对是需要的，因为不能解除病人的疼痛，他生活质量就会差了。但镇痛的同时，还要对病因治疗。我们赞同病因治疗，在病因治疗的同时又镇痛。现在镇痛又分几级镇痛，像癌症，就要上吗啡。但风湿病属于良性病变（不会造成死亡），所以要用非吗啡类的止痛药。良性病变的病人，要使用对身体损害不大的治疗。　　用药需要权衡利弊　　问题：你是指治疗要在药物不良反应和治疗效果之间权衡。　　董怡：在治病的疗效和风险中间要选择。风湿科用的止痛药的非甾体抗炎药。以前认为它是一个毒性最小的药，但最近发现很多问题。最大的问题就是有胃肠道反应，如果应用时间过长，就会对内脏有很大的损害。但病人生病了，不可能不用它。又比如红斑狼疮病人，第一选的就是激素，激素有没有副作用啊？但如果不用激素来治疗，这个红斑狼疮病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考虑风险，我们上面提到的庸医，为了暂时缓解病人症状，大量采用不合理用药，对患者身体造成严重损害，而且也没有取得实际疗效，病情仍在发展。　　问题：说到镇痛药，目前万诺和西乐葆的安全性大家都很关注。而且美国FDA专家顾问委员会就此进行了集体投票。如果让您来投票，您是什么态度？　　董怡：万诺我可能要保守一些，对于西乐葆我肯定会投赞成票。　　问题：有专家评价说，万诺和西乐葆这类COX—2药根本没有存在的意义。　　董怡：COX—2药相对来说是较新的药。上市后进行大量的临床评估。而传统的非甾体抗炎药虽然上市很久，但并没有做过长期的、大剂量的回顾性研究。所以不能说明非甾体抗炎药（如萘普生）就不发生这种心血管的问题。在公平的角度上，两类药都应该进行同样的评估，再来谈取舍问题。　　问题：“是药三分毒”，那么在治疗过程中，怎样尽量减少药物毒性的风险？　　董怡：有的人对布洛芬感觉好，有的对耐普森感觉好。你可以看看，可能有70％病人对这个药的用药疗效不好，30％的病人对这个药的用药疗效好，你就可以排除这个药。所以，我们要问病人，以前用的药物是什么。有的人告诉你，吃扶他林不好。那你就不用开扶他林。这都是和病人有互动的。病人需要积极向医生反馈这些信息，积极参与整个病程的治疗。　　问题：风湿病通常在那些人群发病？　　董怡：高危人群在不同的风湿病中是不一样的。比如说红斑狼疮多见于女性20—40岁。类风湿关节炎，女性40—60岁。骨性关节炎，55—70岁。干燥综合症，女性45—60岁。所以，高危人群与年龄性别有关。有的病和生活习惯有关，如痛风，多见于35岁的男性，多发于美餐或者精神紧张以后。像强直性脊柱炎多见于男性，15—20岁发病。　　问题：我们再来总结一下您的谈话。您推荐甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎。　　董怡：对，甲氨蝶呤是首选的缓解病情药，价廉物美。有关节肿痛症状者应该加用非甾体抗炎药。　　问题：您纠正了一些误区，风湿病可以根治的提法是不准确的。　　董怡：风湿病是一个可以治疗的疾病，而且经过合理的治疗，可以明显改善病人的症状和生活的质量。但根治的提法是不正确的。　　问题：风湿病是否有特效药？　　董怡：抗风湿药是有效的，它可以肯定地改善风湿病的症状、病情和病程。但没有所谓根治的特效药。　　问题：您对广大风湿病患者有什么建议？　　董怡：病人不要去相信游医，不要相信广告，应该相信科学治病。你要吃中药，要去正规的中医医院，如果要吃西药，就去看西医的科去。最可怕的就是未经国家批准的专科医院，因此，一定要去国家批准的正规医院。

[BR]谢谢楼主的好意，我和我的父亲都是PA患者。我的建议氨甲喋呤不要碰，大家知道饮鸠止渴的故事吧。。。。。。。慎重！
[BR]我打算回五大连池疗养了，而后可能的情况下坚持体育锻炼，疼痛有，坚持，总会能有保持，我右手指关节变型已经进入的到稳定期，左手在进行期，可我相信，我能够挺过去。。。

  听说关节病型的银屑病是治疗不好的啊?!

虽说RA（风湿性关节炎）和PA（牛皮癣性关节炎）的病因和病理不同,但就目前的医学治疗手段和方法上,两者还是一样的,目前论坛对PA（牛皮癣性关节炎）的交流不多,我推荐爱康之家 ( http://www.ikang.org/bbs.php )只希望起点抛砖引玉的效果,对PA（牛皮癣性关节炎）有心得的病友希望和我交流,我的QQ55462393

[BR]Lgy，你好，我不知道你是患者还是医者，总之，是善意的建议，就该谢谢啊！
[BR]用药的患者，自己多多考虑吧，如果疼痛难忍的那一刻，能有片刻的安静无论怎样的代价或许都愿尝试，其他的病友慎重！