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银屑病的治疗
郑志忠(复旦大学附属华山医院皮肤科, 上海 200040)

1 外用药物治疗

银屑病的外用药物应当根据银屑病类型、分期和皮损的严重程度、分布以及部位选择用药。

111 润肤类药膏 可软化角质层, 促进脱屑, 具有滋润、保湿、保护和营养等作用, 对皮肤屏障的修复具有重要作用, 是银屑病外用治疗的基础性药物。常见的如尿素霜、硅霜、维生素E 霜、凡士林或甘油等。

112 糖皮质激素类药物 治疗银屑病见效快, 但不宜大面积长期使用。用药剂量较大时, 可产生皮质类固醇激素的系统性不良反应及停药后的反跳作用。局部不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮、多毛及色素沉着等。因此, 糖皮质激素类药物外用治疗银屑病时提倡与其它类型外用药物如维生素D3 衍生物和维A酸类药物等联合运用, 以减轻激素的副作用。

113 维生素D3 衍生物 具有促进角质形成细胞分化, 抑制增生和T细胞活化的作用。常见的药物包括卡泊三醇、他卡西醇和骨化三醇。长期应用无皮肤萎缩、停药后反跳等现象。不良反应主要是皮损周围有刺激症状, 如烧灼感、瘙痒、红斑、脱屑、干燥等。与皮质类固醇激素联合外用可减轻不良反应,促进疗效。长期大面积使用应注意监测血尿钙浓度, 每周用量应控制在100g以内。

114 维A酸类 是一组与天然维生素A 结构类似的化合物, 可抑制上皮细胞异常增殖和分化, 促进上皮角化恢复正常, 抑制早期增加的中性粒细胞的趋化活性, 治疗银屑病的疗效肯定, 但有局部刺激性, 提倡与皮质类固醇激素联合外用,可增强疗效, 减少各自的药量, 降低潜在的毒性。

115 地蒽芬 别名蒽林, 具有较强的角质促成作用, 可抑制角质形成细胞的增殖, 特别适合于肥厚的斑块性损害, 其优点是安全、经济, 无系统不良反应; 缺点是对局部皮肤有一定的刺激作用, 尤其是皱褶部位, 此外, 污染衣物, 且不易洗去, 不宜用于面部、手及头皮。

11 6 焦油类 具有良好的止痒、消炎、抗菌、收敛、角质促成及角质松解等作用, 焦油制剂与UVA联用对银屑病更有效,常见的不良反应是有异味和光敏性, 不宜用于面部和皱襞部位。

11 7 角质促成剂 具有促进表皮角质层正常化, 并伴有收缩血管、减轻炎性渗出和浸润的作用, 可用于急性期炎症显著的银屑病, 如3%水杨酸、3% ~ 5%硫磺、5%鱼石脂等。

11 8 角质松解剂 使过度角化的角质层细胞松解脱落, 可用于寻常型和红皮病型银屑病, 常见的如5% ~ 10% 水杨酸、10%硫磺、20%脲素、5% ~ 10%乳酸等。

11 9 细胞毒药物 具有较强的细胞毒作用及弱免疫抑制作用, 用于治疗寻常型银屑病, 但有致敏性和致畸作用, 勿长期使用。

11 10 其它 如辣椒素软膏、喜树碱等。

正解，开篇有益。

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2 内用药治疗

21 1 甲氨蝶呤(MTX ) 是有效的银屑病治疗药物, 尤其对于急性泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节性银屑病和广泛的慢性斑块状银屑病。MTX 可抑制T 细胞介导的免疫反应, 并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞, 抑制角朊细胞增殖。每周3次口服, 或每周静脉滴注、静脉注射、肌肉注射1次。主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍, 应严格掌握剂量及用法。禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等。服用小剂量叶酸可减少MTX 的不良反应。

21 2 维A酸类 是目前治疗银屑病比较有效的药物之一,口服初始剂量10mg~ 20mg /d, 后渐加至满意疗效后减量维持, 减量注意不可过快或过早, 否则易导致复发。主要不良反应有唇炎、皮肤脱屑、皮肤干燥、瘙痒, 多为轻、中度, 患者能耐受, 部分患者继续治疗后, 以上不良反应减少或消失。此外,还可导致血脂增高和肝功能异常, 因此, 治疗期间应随访血常规、血脂和肝功能, 由于具有致畸型, 育龄期女性患者用药期间应严格采取避孕措施。

213 环孢素 是一种强效免疫抑制剂, 主要作用于银屑病皮损中增殖期致病性T细胞, 对所有类型的银屑病均有效。主要不良反应是肾毒性, 因此要认真监测, 必要时可咨询肾病专科医生。

214 雷公藤多甙 是中药雷公藤有效成分, 有免疫抑制和抗炎作用, 对寻常型急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红皮病倾向的银屑病疗效最好, 对脓疱型、关节型和红皮病型银屑病也有效。具有生殖毒性及肝肾功能损害, 因此, 要注意定期复查血尿常规和肝肾功能。

215 复方甘草酸苷 是一种皂苷化合物, 具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用, 可扩张瘀血的毛细血管, 改善银屑病患者的微循环, 对肝脏有一定保护作用, 多与维A 酸类药物、雷公藤多甙片联合应用。

216 吗替麦考酚酯 是一种新型免疫抑制剂, 可抑制淋巴细胞的增殖, 主要用于中度以上斑块状银屑病和关节型银屑病,用药期间应定期随访血常规、肝肾功能。

217 糖皮质激素 由于本身可导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病, 因此只有皮肤科专科医生认为绝对必要时才可应用。主要用于难以控制的红皮病型银屑病、其它药物无效或禁忌的泛发性脓疱型银屑病, 可造成严重关节损害的急性多发性关节病型银屑病。应注意检测血糖、电解质、血压和消化性溃疡。

218 羟基脲 在银屑病的治疗中应用较少, 尽管它的疗效略低于上述的其它药物, 但其相对便宜, 禁忌症和不良反应较少, 可应用于不能耐受其它系统疗法的有高脂血症, 轻度肾功能不全和心肺疾病的患者。

3 物理治疗

311 UVA (长波紫外线) 波长为320nm ~ 400nm, 最常用作PUVA 治疗的组成部分, 单独应用会产生轻至中度的改善。

312 PUVA (光化学疗法) UVA结合口服或外用补骨脂素,是治疗银屑病的有效方法, 主要用于中重度银屑病的治疗。

313 宽谱UVB( BB- UVB) 波长为290nm~ 320nm 的中波紫外线, 用于治疗中至重度银屑病, 或局部的顽固性斑块。

314 窄谱UVB( NB- UVB) 波长311nm 的中波紫外线, 治疗银屑病疗效佳, 而红斑、色素沉着、DNA损伤及致癌等不良反应小。可用于寻常型银屑病, 红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。

315 308准分子激光 属脉冲气体激光, 其波长为308nm, 穿透力极强, 对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用, 诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块状银屑病, 头皮部位银屑病。

4 生物制剂治疗

411 依那西普( etanercep t) 是一种人源TNF- A受体抗体融合蛋白, 通过竞争性抑制TNF - A与细胞表面受体的结合拮抗内源性TNF- A的作用, 其典型副作用是注射部位的反应。该药2002年批准用于治疗银屑病性关节炎, 2004年批准用于治疗斑块状银屑病。

41 2 英利昔单抗( in fliximab) 是一种TNF- A单克隆抗体,通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF- A 的细胞, 还能诱导活化T 细胞凋亡, 对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病, 可迅速控制病情, 与甲氨蝶呤相比, 没有肾毒性和肝毒性, 其缺点是必需缓慢注射。

41 3 戈利木单抗( golimumab, 商品名Simponi) 是一种全人源化的抗TNF- A的IgG1J 单克隆抗体, 加拿大FDA 已批准戈利木单抗与甲氨蝶呤(MTX) 联用以缓解中至重度活动性类风湿性关节炎(RA)成人患者的症状与体征, 单用或与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度银屑病关节炎( PsA )成人患者的症状与体征。戈利木单抗每月1 次, 皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状, 皮损及指甲损害。

41 4 Certolizumab pegol ( 商品名Cimzia ) 是一种新的针对TNF- A的单克隆抗体, 更确切的说是一种聚乙二醇化人抗TNF- A抑制剂单克隆抗体Fab片段, 该药在2008年被美国FDA批准应用类风湿性关节炎的治疗, 目前还没有批准用于银屑病和银屑病关节炎的治疗, 但已有报道显示Cimzia对严重银屑病治疗有效, 因此, Cimzia将有望成为中重度银屑病的治疗药物。

41 5 JAK- 3抑制剂(CP- 690, 550) 是一种针对JAK 激酶家族的高选择性抑制剂, 是一种靶向JAK 信号通路的免疫抑制剂, 目前已开展了治疗银屑病的初期临床研究。

41 6 Aprem ilast 是磷酸二酯酶- 4抑制剂, 通过抑制磷酸二酯酶的活性, 降低第二信使( cAMP或cGMP) 的水解, 提高细胞内cAMP或cGMP的浓度, 是一种新的具有抗炎活性的小分子复合物, 可抑制多种前炎症介质的产生, 包括TNF- A, IL- 6, 17和23, IFN - C和白三烯。研究表明Aprem ilast对严重斑块型银屑病及关节炎治疗有效。

5 中药治疗

中医中药在我国银屑病的治疗中已经成为重要的治疗方法之一。临床实践表明通过中医的辩证论治、辨病用药, 根据患者的个体治疗, 可缓解病情、缩短疗程、改善患者生活质量,不仅被广大银屑病患者所接受, 也得到许多医务工作者认可。


6 心理治疗

多数银屑病患者的精神及心理往往处于异常状态, 这种异常可表现为恐惧、烦躁、精神紧张、抑郁及焦虑感。银屑病作为一种身心疾病, 其病情的严重程度与患者本人的心理状态有一定的相关性。心理治疗可通过提高患者对银屑病的认识, 分析其异常心理形成原因, 纠正既往的错误观点, 缓解患者或消除患者的负面情绪, 以达到治疗目的。

银屑病病因未明, 治疗也乏有效方法。治疗的关键之点是根据患者的情况进行个体化的治疗。

扁桃体摘除治疗银屑病临床疗效观察
山西省人民医院( 030012) 赵 鹏 史维平


    据我科1998 ) 2004 年临床观察统计, 约有半数的青少年银屑病患者在皮疹发生前有扁桃体炎、咽炎、上呼吸道感染。应用青霉素等抗生素和( 或) 扁桃体切除术联合治疗银屑病取得了满意的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料: 37 例均为伴有慢性扁桃体炎反复急性发作病史(0度以上扁桃体肿大) 的银屑病患者。组织病理检查证实为寻常型银屑病, 其中29 例点滴状银屑病, 8 例斑块状银屑病。男性13 例, 女性24 例, 年龄10~ 49 岁, 平均221 4 岁, 其中10~ 19 岁12 例, 20~ 29 岁15 例, 30~ 39 岁6 例, 40~ 49 岁4 例。病程3 个月至15 年。

1.2 方法: ( 1) 常规应用青霉素或红霉素等抗生素药物控制感染后, 择期行扁桃体摘除术, 术后常规使用抗生素( 青霉素等) 7~ 10 d, 外用激素类软膏, 1 个月后皮肤科门诊复诊。从第2 个月开始给予未痊愈的患者药物治疗( 静脉滴注红花注射液、口服甘利欣片等, 外用激素类软膏) 。( 2) 扁桃体摘除术适应证: 1 寻常型银屑病伴有慢性扁桃体炎反复急性发作者; o 寻常型银屑病伴有扁桃体肿大( ò 度以上) 者; ? 扁桃体肿大的寻常型银屑病患者用其他药物治疗无效者。

1.3 疗效判定标准: 根据皮疹消退程度和有无新发皮疹进行疗效判定。痊愈: 皮疹全部消退或只留色素减退斑、色素沉着斑; 显效: 皮疹消退60%以上; 有效: 皮疹消退30%以上, 无新皮疹发生; 无效: 皮疹消退30%以下或皮疹未见消退, 仍有新皮疹发生。

2 结 果

    29 例点滴状银屑病患者中痊愈11 例, 显效9 例, 有效6例, 3 例皮疹未见消退, 且有少量新皮损, 总有效率为90% 。
    8例斑块状银屑病患者中痊愈3 例, 显效1 例, 有效2例, 2 例皮损无明显变化。总有效率为75% 。
    扁桃体切除术后1 个月痊愈的14 例患者中11 例为青少年患者。从第2 个月开始给予未痊愈的患者药物治疗( 静脉滴注红花注射液、口服甘利欣片等, 外用激素类软膏) 。继续治疗1 个月后18 例未痊愈的点滴状银屑病患者均痊愈, 5 例未痊愈的斑块状银屑病患者有3 例痊愈, 2 例无明显变化的斑块状银屑病患者大部分皮损已消退, 仅四肢远端仍残留少量皮疹。随访观察3 个月至3 年无复发现象。

3 讨 论

    目前银屑病的病因和发病机制尚未明了, 炎症反应是本病的重要环节[1] 。慢性扁桃体炎是耳鼻喉科的常见病、多发病, 多为金黄色葡萄球菌感染或溶血性链球菌感染, 咽喉部链球菌感染是诱发急性点滴状银屑病的重要因素[2] 。最近研究还发现咽喉部链球菌感染也是慢性斑块状银屑病加重的重要因素[2] 。链球菌诱发银屑病的可能机制包括[3]:1 过敏机制; o毒素作用机制; ? 交叉原反应学说;1/4白细胞介导学说。

    扁桃体切除术对寻常型点滴状和斑块状银屑病伴有慢性扁桃体炎反复急性发作病史, 或ò 度以上扁桃体肿大的患者是一种较为成功的治疗方法, 特别是对于青少年患者疗效尤为肯定。但应严格掌握扁桃体切除术的适应证, 只有对于那些扁桃体的炎症已呈不可逆性病变时, 且银屑病用药物难以治愈时才应考虑手术治疗。