银屑病的中西外用药治疗

银屑病俗称牛皮癣，是临床常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病。相当于祖国医学文献中记载的"白疕"、"松皮癣"、"干癣"、"蛇虱"等病。本病一般好发于冬春之际，夏季少发或减轻，男女老幼皆可患病，三分之一病人有家族遗传史。调查显示本病的发病率近年有上升的趋势，目前我国已有数百万病例。因本病病因至今未明，治疗方法繁多，包括全身治疗、局部外用治疗和物理疗法等。目前这些治疗只能使其缓解，尚不能防止复发。而且内服治疗银屑病的药物均具有一定毒副作用，因此加强银屑病患者的外治疗法的研究是皮肤科关注的焦点。
<>一、外用药治疗原则

　　1.1急性期应采用内服药物治疗为主，不宜用刺激性强的药物以免激发红皮病。虽然焦油类、蒽林类、维甲酸类、活性维生素D3类及中药清热解毒类药物对银屑病治疗有效，但是均具有较强的刺激性，不适用于进行期银屑病患者。误用刺激性药物会使皮损扩大，甚至诱发红皮病或脓疱型银屑病，威胁患者的生命。
　　1.2稳定期可以搽作用较强的药物，皮损局限或稀少者单用外用药物治疗即可。初用时浓度宜低，以后酌情增加。若皮损广泛，外用药吸收较多时也易引起中毒，宜将皮损化区分别搽以不同的药物或经常更换不同的药物。
　　1.3重视预防治疗：外用疗法的目的是治愈银屑病的每次发作，尽可能延长其缓解期。如皮损面积太大或单一局部用药无效时，则应用光疗或内服药治疗。严重者可给与两种以上的综合疗法。为防止和减少复发，延长缓解期，在皮损消退、临床痊愈时，不应马上停止治疗，应该继续巩固治疗2个月。以后到银屑病易发季节，再给予预防治疗2个月。

二、中医治疗
<>　 中医在治疗银屑病方面有着悠久的历史，近年来在继承和发扬的基础上，总结了一些行之有效的治疗银屑病的外治疗法和方药。其中以软膏为主，酊剂、熏洗擦剂溶液次之，还有针刺、穴位注射等方法。
　　2.1软膏
　　自晋代《刘涓子鬼遗方》开创了汞剂治癣的先河以来，后世医家治疗本病多以重金属药物为主要成分。
　　卢氏[1]等采用轻粉、水银、大枫子、木鳖子仁、冰片各等分，麻油适量的敌银膏涂搽治疗牛皮癣21例，结果治愈16例，总有效率95.2%。
　　王氏[2]采用青黛、煅蛤粉、煅石膏、黄柏末、轻粉末、香油等调成的青蛤散治疗银屑病患者51例，临床治愈42例，总有效率为96.1%。然而，因为其中汞制剂的肝肾毒性限制了它在临床的应用。
　　上海七家医院[3]使用雷公藤内酯醇软膏治疗本病303例，总有效率达85%。
　　王氏[4]用复方喜树碱软膏治疗银屑病100例，其中痊愈64例，总有效率达99%。
　　张氏[5]等用青黛、黄柏、生石膏加凡士林自制的复方青黛软膏治疗银屑病36例，疗效较好。
　　仲氏[6]等用甘草流浸膏治疗银屑病，治愈率达68%，有效率为100%,取得了较好的疗效。
　　郭氏[7]采用祛银霜(含板蓝根、甘草、蛇床子等药提取液150ml，氮酮20ml，尿素150g，尼泊金已酯1g，加霜基质至100g)外敷治疗银屑病72例，治愈40例，总有效率为90.3%。
　　刘氏[8]用镇银膏(知母、黄连、白鲜皮、鲜花椒、青黛、山楂、川芎、甘草等用植物油炸至焦黑，去渣，再加入牛黄和麝香粉，浓缩成膏)外涂病灶，再用聚乙烯薄膜封包，隔5天换药一次，2个月1个疗程。共治疗银屑病患者703例，痊愈669例，总有效率为99.7%。
　　牛氏[9]用主要成分是麝香、黑豆油、生地榆、黄柏、地肤子、黄芩、苦参、生地等制成的软膏，外涂皮损，并用聚乙烯薄膜封包，每隔5天换药一次，并配合梅花针扣打，30-50天一个疗程。共治疗银屑病患者145例，痊愈138例，总有效率达到99.28%，优于1%蒽林软膏对照组。
　　王氏[10]采用银灵软膏(黄芩、地榆、黄柏等提取物各39g、59g、29g，制成粉末，纯芥子气0.05g溶于甘油，配成5-10倍稀释液，凡士林1000g)外涂皮损，每日一次，共治疗675例，治愈409例，好转203例，总有效率90.7%，1年复发率43%，疗效优于芥子气软膏。
　　杜氏[11]等采用镇银膏(主要有白鲜皮、黄连、花椒、知母、麻油等组成并经传统工艺制成的油膏剂)外涂皮损，后用聚乙烯塑料薄膜包封，5天换药一次，两个月一个疗程。共观察治疗寻常性银屑病105例，治愈87例，总有效率为100%。
　　张氏[12]等用普连膏(黄芩末1份，黄柏末1份，凡士林8份)均匀涂于皮损，每日2次，治疗银屑病进行期或血热型，并与5%的硼酸软膏作对照，同时口服凉血清热解毒之中药汤剂，3周后，治疗组37例显效10例，总有效率为89.19%，明显优于对照组，且无明显不良反应。

　　总之，常用制成软膏的中药多为一些具有清热解毒作用的中药，用药频率较高的有重金属，如汞制剂，砷制剂(土茯苓等)；清热解毒药：青黛、黄芩、黄柏、黄连、白鲜皮、紫草、苦参、生石膏、甘草、雷公藤、冰片、麝香等；虫类药：乌梢蛇、蜈蚣、五倍子等；杀虫药：丁香、花椒、蛇床子等。基质有麻油、凡士林和黑豆油、松馏油、康馏油等植物油干馏所提取的焦油类。研究已证明，焦油类可以抑制DNA合成，减低细胞核的有丝分裂速度，从而发挥抗表皮细胞增生的作用。另外，一些植物油和矿物油还可以通过抑制花生四烯酸的氧化，阻断炎性细胞因子的产生，从而治疗银屑病。

　　2.2 酊剂
　　该疗法适用于毛发部位及皮损面积较小的情况。
　　吕克己[13]自制补骨酯酊治疗寻常性银屑病，疗效较为满意。
　　张明庆[14]等用肉桂、良姜、细辛、丁香等药物制成的酊剂共治疗32例银屑病，总有效率为90.6%。

　　2.3 油霜剂
　　刘氏[15]用自制消银油(紫草、苦参、白鲜皮、黄柏各30g，地榆、红花、白芷、乌梢蛇各20g，蜈蚣1条，上药入1000ml芝麻油中浸泡1天，以文火煎至药物枯黄，4层纱布过滤，装瓶备用)，每日涂皮损两、三次，30天为一个疗程。结果68例寻常银屑病患者痊愈13例，显效32例，有效15例，无效8例，总有效率为88。24%。
　　郭氏[16]外用谷糠油治疗银屑病52例，取得了较满意的疗效。
　　宋氏[17]外用5%莪术油霜剂治疗银屑病，较大斑块型皮损加以封包，同时内服银屑灵冲剂，结果35例银屑病患者治愈10例，总有效率为88.6%。

　　2.4 熏、洗剂
　　该疗法多用于斑块和较大面积皮损。
　　桑氏[18]用青黛、黄柏、蛇床子、生石膏、黄连、生地等制成的顽癣灵擦剂治疗寻常性银屑病100例，取得了较好的疗效。
　　杨氏[19]等用化银散(主要成分为黄芪、熟地、生地、当归、大青叶、红花等)先熏后洗患处皮损，总有效率为94.9%。
　　高氏[20]自拟顽疾灵药水(主要由黄芪、黄连、黄柏、白鲜皮、苦参、土大黄等药煎制而成)外擦患处，每日2次，1个月为1个疗程，共治疗1-3个疗程。结果治疗100例银屑病患者，临床治愈者90例，总有效率为100%。
　　李氏[21]等以自拟狼毒散(狼毒、雄黄、大枫子、木鳖子等)水煎擦洗患者皮损，治疗57例，痊愈43例。
　　单氏[22]用消银汤(蛇床子、生地、丹参、黄柏各15g，苦参、地肤子、蒲公英各20g，苍术、蝉衣、荆芥、防风、当归、花椒各10g)水煎20分钟，取药液浸泡掌跖脓疱病手足皮损处，每次20分钟，每日2次，10天为1个疗程，共治疗1-3个疗程，并用10%的水杨酸软膏作对照。结果治疗组30例痊愈9例，总有效率为90%，明显优于对照组。

　　2.5 中药填脐法
　　主要是用中药制成的药粉或药丸天入神阙穴用脚步固定。该疗法具有刺激穴位和从体表进药的作用。
　　杨氏[23]用升麻、葛根、赤芍、生地、大枫子、丹参、水牛角、冰片、甘草等研末过筛，以药粉填脐，肤疾宁固定，每日一次，治疗106例，痊愈42例，总有效率为92.44%。
　　马氏[24]采用含蜂房、板蓝根、珍珠母、补骨脂、鸡血藤、当归、赤白芍、乌梢蛇、防风等的消银散制成散剂，血燥者加首乌、熟地；血热者加生地、丹皮；血瘀者加三棱、莪术；偏风湿加白鲜皮、蛇床子。用苯海拉明25mg和维生素C 50mg调成糊状，外敷肚脐，肤疾宁胶布固定。治疗期间，频服水牛角冲剂。治疗130例，近期治愈50例，总有效率为90.8%。

　　2.6 针刺及其它疗法
　　针刺、穴位注射、埋线以及按摩等疗法都是根据祖国医学的经络和腧穴理论，采用循经取穴、俞募配穴相结合进行选穴。治疗原则为清热解毒、活血疏风。通过针灸、穴位注射、穴位埋线、按摩等，起到疏通经络，调节免疫、抵御病邪入侵，从而发挥治疗效应的。
　　赵氏[25]取大椎、陶道、肝俞、肾俞等背部俞穴，用三棱针点刺后拔罐，再取胸5-6，腰1-2夹脊穴，配合曲池、三阴交针刺后加电针，共治疗600例，痊愈370例，复发率仅为20%。
　　赵氏[26]等运用穴位埋线法，以外科羊肠线埋入灵台、神道等穴治疗120例患者，痊愈94例，无效仅3例。
　　周氏[27]等运用穴位埋线法，以外科羊肠线埋入双侧曲池、血海、足三里、大椎、肺俞、三阴交等，每次取4-6穴，一般30-40天埋线一次，3次为一个疗程。共治疗银屑病200例，痊愈170例，显效24例，好转6例，总有效率为100%。并认为穴位埋线治疗有明显的止痒效果。
　　秦氏[28]拔火罐和电疗同时应用，以达到清热解表，疏通经络，活血化瘀。方法：取大椎、陶道、脾俞穴，三棱针点刺后拔罐，选胸腰夹脊穴等电疗，治疗银屑病104例，总有效率为96%。
　　张氏[29]等采用穴位贴敷发泡法治疗冬季型银屑病38例。药用黄芪、防风、丹参、白术、斑蟊等制成药酒，取两侧肺俞、心俞、足三里、血海及大椎等穴位，于三伏天发泡治疗各一次。第二年继续治疗，结果痊愈5例，显效8例，好转12例，无效13例，总有效率66.78%。
　　尚氏[30]用自血穴位注射法治疗银屑病68例，取静脉血6ml，分别注射入大椎、肺俞、脾俞、曲池、血海、三阴交各1ml，总有效率为94.1%。
　　药氏[31]用穴位埋线配合自血疗法治疗治疗银屑病，选穴以肺俞、灵台为主穴，脾俞、肝俞、足三里、血海、曲池为配。埋线以背俞穴为主，每月两次。自血3-5ml输入穴位，以肢体远端配穴为主，每次选1-2穴，10天一次，疗程1-2月。治疗500例银屑病患者，痊愈125例，总有效率为96.4%，疗效满意。

　　2.7物理疗法
　　王氏[32]等观察了温泉水泡洗治疗的银屑病患者607例，绝大多数患者皮损得到了缓解，因此认为温泉疗法在银屑病的治疗中有着重要作用，值得应用。
　　郑氏[33]总结了用兴城矿泉浴加紫外线照射治疗寻常性银屑病1000例，其中治愈率为28.4%，有效率为97.6%，病程短者优于病程长者，静止期优于进展期，并认为该法疗效高，副作用小，缓解期长。

　　其它一些物理疗法对于本病也有一定疗效，如紫外线治疗,适用于冬季型病例，局部外涂煤焦油可提高疗效；矿泉浴治疗,碳酸泉浴和硫化氢泉浴以及运动出汗法[34、35]对本病均有良效。

　　总之，目前中医外治银屑病具有疗效较好，价廉而副作用较少的优点，而中药剂型较差，使用不方便等不足之处有待进一步改进。其次，中医外治疗法很难有规范统一的临床研究和疗效判定标准，可信度不高，急待进一步统一和规范研究。目前利用现代医学制剂工艺开发中药外用药，具有较好的前景。

<>三、西医治疗[36-42]

　　西医外用药治疗银屑病，主要是采用外用药和紫外线疗法。常用的外用药主要有：皮质类固醇激素，焦油类、维生素D3衍生物、维甲酸、蒽林、甲氨蝶呤、环孢素A、辣椒辣素等。近年来，随着新一代维生素D3衍生物、外用维甲酸、蒽林新剂型和新型免疫抑制剂的出现，银屑病的西药治疗取得了明显的进展。

　　3.1 外用药物
　　3.1.1皮质类固醇激素
　　主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而发挥治疗作用。目前对皮质类固醇激素治疗寻常性银屑病的认识是：①治疗本病见效较快，但停药易反跳或转变成不稳定型或脓疱型银屑病；②超强效皮质类固醇激素仅用于较抵抗的局限部位(手、足、头皮等)，使用一般不超过3个月；③用冲击剂量的局部治疗可减少其不良反应发生率；④可与蒽林、水杨酸等联合应用以增加疗效；⑤长期外用可以引起皮肤干燥、萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、真菌感染等副作用。寻常型银屑病一般不主张全身应用皮质类固醇激素。
　　3.1.2蒽林
　　蒽林为强的还原剂，对抗局部炎症作用，它可争夺组织氧使表皮细胞不能利用，从而降低了增殖。过去因为其具有刺激和染色等不良反应而使用减少，近年来新型制剂的应用使该药上述不良反应降到最低而应用增加。1%蒽酚对头皮银屑病的疗效非常好。蒽林和焦油一般不用封包，但对硬而后的斑块可与水杨酸合用封包，开始用于小面积。副作用主要是局部刺激、着色等，吸收多可引起呕吐、服腹泻及胃刺激。大量吸收可使肝、肠及神经系统中毒。
　　3.1.3维生素D3衍生物
　　维生素D3衍生物主要有卡泊三醇、钙泊三醇(商品名大力士)等，主要作用机制是发挥对表皮细胞的免疫抑制作用而抑制细胞增殖，促进细胞分化，是轻至中度斑块型银屑病的一线用药，尤其适用于对其他制剂无效或有反应不能应用者。副作用轻微，主要是刺激性接触性皮炎(20%)，因此不用于皮肤皱褶和粘膜处，大量外用可致高钙血症。现在新的维生素D3衍生物已问世，如萌尔夫软膏(他卡西醇)和马沙骨化醇等，比前者刺激性低，用于治疗面部银屑病。

　　3.1.4维甲酸
　　蒽林是目前治疗银屑病的常用药物，多为局部应用0.025-0.1%软膏，目前用的较多的是13-顺维A酸。主要有抗炎、抑制免疫和表皮细胞增生的作用。有一定的局部刺激作用。维甲酸与超强皮质类固醇激素或紫外线疗法联合治疗可以减少药物用量并减轻其毒性。

　　2.1.5氨甲蝶呤(methotrexate,简称MTX)。
　　有试验证明0.1-1%MTX对斑块型银屑病皮损有改善作用，疗效优于对照组。此药肝脏毒性较强，可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬变，对白细胞毒性也较大，不宜长期服用。且停药后易复发，只用于皮损广泛而严重，用其他药物治疗无效者。有肝肾疾病、溃疡、血液病和传染性疾病均不适用。老人和儿童也不宜服用。

　　3.1.6焦油类
　　煤焦油是从煤中提炼的焦油类，其中至少有1000种成分，包括芳香的碳氢化合物，苯、萘、酚等，主要是抑制细胞有丝分裂，抗表皮细胞增生。可用于各型银屑病，但急性期慎用。常为2-10%软膏。其中含有氮蒽化合物能增加皮肤对紫外线或日光的感受性。不宜大面积广泛使用，以免发生胃肠道障碍和肾毒性。

　　3.1.7：其他
　　①6%的水杨酸凝胶有角质溶解作用，可用于治疗本病。与皮质类固醇合用可增加疗效。近年有报道用5%的水杨酸和糠酸莫米松复合物治疗本病比单用更有效。
　　②氟尿嘧啶霜和溶液治疗银屑病甲和局限性斑块有效。
　　③新型免疫调节剂如恩博克为抗IL-8单克隆抗体乳膏，主要通过抑制与银屑病相关的一个关键细胞因子IL-8而起作用，特异性很强。但用抗增生作用比维生素D3衍生物和维甲酸弱些，但抗炎作用显著，用于急性进行期银屑病疗效显著。安全性好，仅 3-5%的患者有局部红斑、水肿等反应，未发现系统不良反应。
　　④免疫抑制剂:20世纪90年代新型免疫抑制剂他克莫斯(FK506)是继环孢素之后的一个重大发现，动物和临床实验证实其剂量在低于环孢素100倍的情况下，即可起到很好的免疫抑制作用，且外用无局部刺激作用。常用于治疗难治型银屑病。
　　⑤冷冻治疗对孤立的斑块有效。

　　3.2 光疗
　　是应用紫外线(波长为290-400nm)照射的一种方法。
　　3.2.1 UVB
　　UVB的有效波长为295nm-310nm，其治疗机制可能是UVB干扰过度增殖的银屑病表皮细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制表皮细胞的增生。UVB光疗是治疗银屑病有效疗法之一，可作为散发或泛发的较为严重患者的首选疗法，也用于中、重点滴状银屑病对外用治疗抵抗者。其与各种局部或者全身治疗联合应用可使疗效更快、更好，如UVB+地蒽酚，UVB+卡波三醇，UVB+他扎罗汀等。主要不良反应为局部灼伤，长期应用会使皮肤老化等，此疗法引起皮肤肿瘤的危险性小。
　　3.2.2 PUVA
　　PUVA是使用波长320nm-400nm的紫外线照射与光敏物质相结合的治疗方法，又称照黑光，是一种治疗银屑病非常有效的方法，目前在临床应用广泛。适用于顽固性银屑病传统疗法不能控制者；皮损受累面积>30%以上，或手足有病损者；年龄>18岁的患者。方法：口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg，2小时后进行UVA照射，每周2-3次。有近期疗效，但需定期巩固治疗。近期反应有恶心、呕吐、眩晕、胃部不适、皮肤瘙痒、干燥等。长期应用有白内障和皮肤癌肿的危险。近年来，国内研究用补骨脂、白芷等中药代替8-MOP，再加上UVA治疗也有良好效果。
　　3.2.3 其他辐射治疗
　　其它还有grenz rays,excimez激光，氦-氖激光等，对孤立的斑块有效，但有致癌性，因此限制了其在临床的应用。
　　3.2.4 气候治疗
主要是在死海治疗，该处为地球的最低点(海拔360米)，水中含有最高浓度的各种矿物质，日光通过矿物烟雾时滤过了短波UV，使之治疗银屑病更好，引起的烧灼更少。据报道有83%患者获改善，可见在死海进行日光浴可以治疗本病。

　　总之，目前对银屑病的治疗尚无本质的突破，现代医学治疗有着疗效较好，但同时副作用也较大的缺点。近几年来，现代医学不断地进步，为银屑病患者带来了希望，尤其是基因和分子生物领域的研究进展，让人们期待未来有更好的药物应用于临床。祖国医学有着上千年的历史，在银屑病的治疗方面也有着丰富的经验，而且毒副作用小，今后应该进一步发掘有效的方药进行开发研究，为人类的健康事业做出更大的贡献。

<>由“银屑病的中西外用药治疗”所引发的一点思考——下文仅供参考（尚需完善中）

<>单纯以外治来说，为何烧伤膏在不同的病程的效果会有不同的表现呢？通过查阅相关的皮肤病理资料，我的理解如下：
1、皮肤在不同皮损情况下，对于外用药剂的吸收能力是不同的。当皮损程度增强的时候，皮肤吸收外用药剂的能力大大增强，甚至对于水容性的吸收能力也大大增加，那么，这个时候的用药，中西医都强调以安抚的外用为好，因为，药物刺激性和药物毒性对皮肤的影响力大大增强，从而会产生相当的副作用。这就是有提出“急性期应采用内服药物治疗为主，不宜用刺激性强的药物以免激发红皮病。”的说法，那么，安抚药剂就是相关书籍中有提到的烧伤膏的使用选择（注：在我的帖子里有转贴）。这里，我认为既然烧伤膏是可以用于进行期的银屑病外用，那么，用于静止期和消退期又有何不可呢？所以，我在给爱人的治疗外用药的选择上，就坚持了湿润烧伤膏贯穿于整个恢复的过程。
2、曾见某书中，对于银屑病有提出湿润疗法的治疗措施。那么，我看到，很多朋友对于皮肤干燥下多采用无刺激的润肤产品，或者去泡温泉等等方式，这里，我认为，都是湿润疗法应用的层面。所以，在给我爱人的治疗过程中，我们也贯彻了这个做法，即外治，采用湿润烧伤膏，并采取不同措施促进湿润方式对于皮肤的应用——这里，我们的使用，是在广泛查阅相关皮肤病治疗资料上，确认湿润烧伤膏的安全程度后采用的。那么，我不采用其它外治药物，一有烧伤膏在治疗过程中体现的效果；二有，我所查询资料尚无法确认其它外用药物的安全程度。因为，湿润烧伤膏应用于烧伤和其它炎性皮肤病症的治疗，有近20年时间，很多资料已经充分证明了此药的有效性和安全性（我做过比较详细的分析）。
3、根据银屑病的皮肤病理表征，我认为，P病在不同病程下，有以内虚为主导，但是，在皮肤的外治上，有外用药物的相应配合，会进一步促进皮肤的康复，这里，我曾对同样使用量上，在不同病程下的皮肤恢复速度有过疑虑，后来，在看过皮肤病相关的资料和相应的外治方法后，我想到，既然皮肤在不同皮损下，对于药物的吸收程度是不同的，那么，在稳定期和消退期，同样的药物外治方式下，相同药物（量）对于皮肤的作用一定也会存在差异，即，随着皮损的减弱，相同药物的作用也会减弱。所以，当我后来采用热烘法这样的，促进皮肤皮损处的血液循环，进而促进药物作用于皮肤病变处后，就收到了比较好的现象——这里，当然不能排除内治的功用。
内治法，在整个P病的恢复上起到的是主导作用——这里的主导作用，我认为，主要是体现在对患者身体体质的改善和提高上，而外治药物，则辅助了作为整体病变中皮肤病变的恢复。