《银屑病患者必读》(17)-用现代医学模式论防治银屑病的观点 用现代医学模式论防治银屑病的观点 （杨雪琴 李世荫 邵长庚 彭永年 王光超） (刊于(中华皮肤科杂志)1997年第2期) 一、充分认识银属病属于心身疾病 长期对银屑病的研究侧重于单纯生物医学模式，从皮肤到全身的多系统进行生化、免疫、遗传及分子生物学等方面的检测，通过各种分析得出相关的推理，这对银屑病的基础研究无疑有长足的进步。但银屑病的两个独特的临床特征一直未被引起足够重视，即银屑病的首次发病常常与心理压力和精神创伤有关，银屑病皮损的加重与心理压力和精神创伤也有关。1968Farber,1977年seville,1991年巩杰和我们的研究都表明银屑病的发生与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系，是银屑病发病和加重的重要因素。心理因素如何诱发和加重银屑病的机制已有一些研究。 1986 Farber提出心理紧张可使皮肤中许多感觉神经释放出P物质和其他神经肽。并有实验证实银屑病表皮中合P 物质的神经明显增多，银屑病的角肮细胞增生可由P物质引起。1991年Farber又提出精神神经免疫机制，认为紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统;并认为中枢和外周神经系统，以及内分泌系统在银屑病的发病中起重要作用。刘承煌等国内外一些学者研究过银屑病患者的脑电图及脑干诱发电位，结果表明银屑病患者中枢神经系统功能紊乱。我们对34例银屑病患者和30例正常人进行诱发性规范化序列的心率变异性(HRV)研究，表明银屑病患者的副交感和交感神经功能均明显低于正常对照组。最近我们又对采用生物反馈治疗好转和临床治愈的银屑病患者复查 HRV,结果显示临床缓解和治愈的银屑病患者自主神经功能比治疗前有明显的改善。说明心理治疗的效果不仅表现在皮损局部，而且有本质的好转。它是从调节整体来影响病变的局部。这些实验结果都表明了精神神经因素诱发或加重银屑病是有其物质基础的。银屑病是多基因遗传，其表皮增殖和成熟的控制系统处于亚稳定状态，基因的表达受内外环境的影响，外环境可影响内环境，紧张可使体内代谢失衡及免疫功能紊乱。银屑病的发生、加重、缓解及治愈与精神紧张、心理压力均有密切关系，因而是典型的心身疾病。深入研究银屑病的心理、病理生理及神经免疫机制很有必要。 二、一定要保护银属病患者的利益 银屑病患者主要有以下3方面压力和负担: 1. 银屑病患者的精神负担很重。他们的心理痛苦常大于他们皮损的症状。很多患者在医生确诊为银屑病后心理压力很大，甚至对此病产生恐惧心理。其根源在于当前社会上相当多的人对银屑病有误解，对"心身疾病"缺乏足够认识，末认识到精神负荷过重不仅能激惹具有银屑病遗传基础的患者发病，而且能使病情加重，治疗抵抗。根据我们的经验，如果能使患者解除紧张心理，避免诱发因素，那么有些患者只需采用简单的药物就能好转，甚至治愈。 2. 一些药物不良反应大，复发率高。有些医疗单位的区务人员在应用各种药物治疗银屑病时缺乏对所用药物的疗效/危险分析。须知应用皮质激素、抗癌药和免疫抑制剂治疗银屑病虽然可获得近期疗效，但不良反应很大。作者之一对730例银屑病患者进行了22年以上的随访，发现82%的患者不同程度地使用过抗癌药物或免疫抑制剂。还发现应用抗癌药组长期临床痊愈者明显减少，远期病情加重的可能性比未用抗癌药物的患者增加3.57倍。近年来屡有报道因服用砷化物、免疫抑制剂，外用芥子气软膏及照射PUVA 等治疗银屑病而引起皮肤鳞癌的病例;因服用乙双吗林、乙亚胺、白血宁等引起各种类型的白血病的病例也时有报道;应用肾上腺皮质类固醇激素治疗寻常型银屑病反而激惹成红皮病型或脓疱型银屑病的病例更是屡见不鲜;多数银屑病患者应用这些药物，虽然没有引起上述那样严重的后果，但对肝、肾、及胃肠道等产生较大的不良反应，使病情复杂、治疗难度增大的情况非常多见。采用免疫组化和RT- PCR实验证实银屑病表皮中细胞增生相关基因CD44呈高表达，但其分型不是恶性的CD44V型，而是与炎症有关的 CD44s型CD44E4E型)。上述资料表明银屑病是一种常见的、反复发作，并能自我缓解的非恶性增生的炎症性皮肤心身病。因此，寻常型银屑病患者不宜采用抗癌药物治疗。 3. 银屑病患者的经济负担很大。主要有两方面原因: 一是近几年来所用药物的价格相当贵，特别是"进口药"更贵。二是某些人和单位的不适宣传和患者有病乱投医的心理结合，造成了不远千里到处求医的情况，花费极大。还有所谓祖传的"特效药"，或"进口针药"，其实这些药不外乎是含汞、砷化物或抗癌药和皮质类固醇激素。一些患者使用后确实在短期内皮损明显好转，但常有严重的不良反应出现，停药后很快复发，并使远期病情更趋严重。为此，我们呼吁 "一定要保护银屑病患者的利益"，要进行费用/效益的评估，并动员患者在当地正规医院进行正确、安全和有效的治疗，这样既省钱又有利于健康和工作。 三、建立现代医学模式防治银属病的方案 心-身失调所致疾病的防治工作正日益引起人们的重视。对这类疾病单纯药物治疗的疗效很有限，必须将生物、心理、社会三方面的因素结合起来进行防治，这就是近年来人们探讨的新的现代医学模式。银屑病是典型的心-身失调性疾病。只有在新的医学模式框架里，才有可能找到有效的防治方法。首先在正确诊断的基础上做好患者的健康教育工作，即心理谈话。要使患者解除对银屑病的种种误解和顾虑，增强治愈的信心。然后详细了解病情，分析其诱发和加重因素，以利预防，并根据情况进行心理学检查(如心理量表、 HRV自主神经功能检查)，了解患者的个性、情感和自主神经功能调节状况。最后进行分型、分期、估计皮损面积及严重程度，结合患者的具体情况及经济条件，设计不同的治疗方案。并根据治疗效果不断进行调整，其中病情严重程度及疗效的评价要综合心理障碍和度损的改善一并考虑。生物反馈训练是心理治疗中的重要部分，它可使精神、神经尽可能地得到放松，从而有利于机体功能的自我调整，因而可以作为基本治疗手段。在选择治疗方案时，有一部分患者可以单纯采用生物反馈疗法就能治愈;有些患者在生物反馈治疗基础上加适当的外用药可治愈;还有一些患者需配合应用中西医结合的无不良反应的内服药来缩短疗程。总之，在制定治疗计划时，要因人而异，但心理治疗一定要贯彻始终。由于银屑病是在遗传背景下，由多种环境因素所激发，故控制环境不利因素，改变患者行为，可以达到预防目的。目前不但是治疗药物而是组织工作决定患者是否能得到合理治疗。英国由于对银屑病患者的正确处理，避免了药物的严重不良反应，肝肾损伤、诱发肿瘤以及与皮质类固醇有关的脓疱型银屑病已经少。虽然银屑病很难根治，但如果初发后多年没有复发或几十年只复发1次，那么也接近根治了。因此，要将患者逐步组织起来，有计划地对患者进行健康教育，告知患者不要有病乱投医，避免受到医源性的伤害和预防疾病的复发及加重。我们在1996年3月召开首次皮肤病学专家与银屑病患者的座谈会，收到很好的反映。通过医、患平等地探讨防治银屑病的认知心理学教育，可以大大提高银屑病的心理治疗和药物治疗的效果。为此我们认为有必要建立由皮肤病学专家、医学心理学专家和银屑病患者共同组成的银屑病防治研究基金会。这种组织可支持银屑病的防治，它将培训一批批医务人员，掌握本病的诊断和治疗原则;有组织，有计划地建立哨点医院，患者可以在当地哨点医院连续进行正规的治疗，这样既方便病人又节省费用，还能对银屑病患者进行系统监测;更重要的是有利于教育患者正确认识疾病、树立信心、不断交流防治经验和推广安全有效的治疗方法，并不定期地组织召开医患座谈会，动员医生、患者、患者家属以及社会有关方面的力量，形成一个好的社会环境，共同防治银屑病。 |
