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银屑病,遗传和环境因素:治疗思路

2015-9-29 16:21| 发布者: 管理员| 查看: 2024| 评论: 0|原作者: 小松

摘要: 银屑病,遗传和环境因素:治疗思路 银屑病防治研究基金会 人们一直没有放弃研制治疗银屑病新药的努力,在药物疗效和安全性上企图改善患者的健康。到21世纪,在研究银屑病发病机理的基础上,针对其免疫应答的 ...


银屑病,遗传和环境因素:治疗思路
银屑病防治研究基金会


       人们一直没有放弃研制治疗银屑病新药的努力,在药物疗效和安全性上企图改善患者的健康。到21世纪,在研究银屑病发病机理的基础上,针对其免疫应答的特点应用生物制剂治疗银屑病,初步发现该疗法效果明显,使人们认为生物疗法的光明前景已初显端倪。但不得不考虑,这些生物制剂实际上仍是非特异性的,由于银屑病发病机理的复杂性,其确切疗效尚需进一步考察,显然也解决不了该病的根治问题。
    国内用生物制剂尚无经验,仅见朱可建等一篇报道:在德国用basiliximab (抗IL-2受体CD25的单克隆抗体),治疗2例银屑病患者。结果1例治疗6周无改善,另1例调整剂量治疗6周明显改善,但治疗16周后,皮损又复发。
    国外用此类药较多的是针对抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)的生物制剂包括:英利昔单抗(infliximab) 和依那西普(etanercept)。用此类药治疗银屑病和银屑病关节炎取得了可喜效果。但此类药在上市后大量患者监测中,发现有各类继发的危险,包括结核的播散、加重心功能不全、超敏反应、神经损害和恶性肿瘤。
    这些新的生物制剂仍是非特异性的,银屑病的细胞免疫紊乱可能是其发病的主要环节,但仅针对其环节中的一各靶位进行治疗,对细胞因子网络的影响还是不明,特别是远期疗效尚难预料,值得进一步论证。
    纵观银屑病药物治疗的历史,我国从20世纪50年代的芥子气软膏、普鲁卡因封闭,60年代的白血宁到70代的乙亚胺、80年代的乙双吗啉,太多的药物或因其疗效不明显,或因其不良反应大而被淘汰,保留至今只有部分药物在应用。回顾过去当一种药物出现时,往往多强调其有利的一面,而忽视其不利的一面,因此必须提高警惕,慎重选择用药。
    众所周知,银屑病是多基因遗传疾病,在未找到致病基因之前是无法解决该病的根治问题,一是国内一些研究者正在为此努力,但致病基因在短期难以找到,另一是目前基因疗法最适用于由遗传缺陷产生的单基因疾病,而且正在试验的基因治疗大多数是针对各种肿瘤或感染性疾病;对多基因疾病,还有更重要的,如高血压、糖尿病等尚未解决,银屑病可能还提不到日程。
    而且患者的病情轻重不等,除一些少见的关节病性、脓疱性和红皮病性外,绝大部分的寻常性银屑病据我国学者长期随访,发现有6种不同的类型:其中第一型最轻(不到10%),发作一次后多年不再复发;第6型最重(不到10%),每年发作,皮损广泛;其余为中间型。患者的病情轻重与环境因素,但主要可能与遗传背景有关,后者也是目前尚不能解决的问题。
    上世纪50年代以后,美国的卫生世纪已进入生活方式时代。尽管一些慢性病的临床诊治有了很大进步,但在改进患者的健康中,药物所发挥作用已不再像过去对传染病那么明显(如梅毒用青霉素治疗等)。而且用药不当,又会造成更多的负面影响(如药物的毒副作用、患者的经济负担等)。同样,像银屑病这样的心身疾病,对其处理应首先考虑患者的生活方式,强调自我照料的重要性,如合理饮食、戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。
美国Pegano医生提出银屑病的自然疗法(natural alternative for healing psoriasis)就很有参考价值。

         Pegano 提出了发生银屑病的假说: 肠道功能紊乱, 不能有效地完成屏障功能, 使一些“毒素”进入血流和淋巴流, 这对患者是灾难性的。自然疗法的目的是去除在体内蓄积的“毒素”,和阻止其进入,从而主张合理的饮食。另外,改善生活制度还包括净化肠道、脊柱治疗、物理疗法、外用药和正确思维等方面。尽管Pegano的假说尚未充分证实,但其20多年的实践,很多患者得到了康复,其处理的原则还是值得思考的。
    银屑病作为多基因遗传疾病,其遗传度(率)在上海为63% ,长春估计为38.2±1.2~ 48±  1.2% ,但都低于70%,所以环境因素在发病中也会有重要的作用。
    社会环境能影响患者的病情,而病情又和患者的生活方式有关。首先是患者的心理健康水平,据调查发现,患者特别关注周围对自身的评价,造成抑郁是主要的心理障碍。有作者探讨家庭情境因素对患者病情转归的影响:家庭情境因素良好者(夫妻感情基础好,关系和睦,家庭成员对患者理解、同情、关切,无不良生活习惯,饮食结构合理,居住条件好,对职业满意等)的治愈率明显高于家庭情境因素差者。说明家庭的支持能减轻患者的心理的压力,有利于疾病向好的方面转归。
    有作者调查,银屑病患者的抑郁、焦虑、恐怖三项心理因子分值显著高与对照组;生活事件,如学习压力大、工作不适应、夫妻不和、离婚、疾病、外伤等皆多于对照组。心理社会因素与患者关系密切,关键是要改善患者的社会环境和心理承受能力,加强自我保健。
    近年来很多研究都阐明了,精神紧张和负夫妻生活事件可诱发加重银屑病,对这种临床现象发生机制的研究已证明有生理病理变化的物质基础,例如银屑病患者自主神经调节功能降低,皮损处神经生长因子及其受体表达増强,特别是P物质及其他神经肽在银屑病发病中的作用,值得深入研究,可为银屑病的防治提供新的思路。
    国内有作者报告,采用心理治疗包括教育患者、个体心理治疗、集体治疗和生物反馈治疗等取得显著疗效,改善了患者自主神经调节功能,降低了复发率,减少了治疗用药,患者的生活质量得到了提高。以上国内的调查研究与Pegano所强调的内容是一致的,即患者的情绪在疾病康复过程中是非常重要的一方面。
    要戒烟限酒,这在我国调查中已证实银屑病患者吸烟、嗜酒的数量与疾病严重程度明显相关,吸烟、嗜酒在诱发和加重疾病中起一定的作用。
    按Pegano的假说,合理的饮食是治疗银屑病的主要措施,符合一些疾病“药疗不如食疗”的概念。当然国外的生活条件、饮食习惯与我国有很多不同,不可能照搬Pegano推荐的食谱。Pegano肯定银屑病患者应吃75%碱性食物(水果和蔬菜),只吃25%酸性事物(肉类)。这一点对欧美人而言,食谱有了较大的变化,而在我国则变化不大。但要限制煎炸、油腻、盐腌的 要注意增加饮水,每种食谱应伴随每日饮1.2~1.6升清洁水(不包括液体食物:汤、水果汁和茶)。在每天没有1~2次大便时,应增加水果和蔬菜量,以及植物油和富含纤维素的食物。这一切帮助除去小肠中滞留的食糜,促进食物正常通过胃肠道和及时排空。从进食到排出没有消化的食物残渣的时间不应超过24~36小时,否则肠道残留物由于肠道屏障功能紊乱而促进“毒素”的形成和增加其进入血流。简言之,银屑病患者一定要矫正便秘。
    至于吃何种食谱,不妨参考我国医学专家洪昭光教授所推荐合理膳食的两句话,第一句话是一、二、三、四、五,第二句话是红、黄、绿、白、黑。一曰每天喝一袋牛奶;二曰250g~300g碳水化合物;三曰三分高蛋白(肉、蛋、鱼、鸡鸭、豆腐之类);四曰四句话:“有粗有细,不甜不咸,三四五顿,七八分饱”;五曰500g蔬菜和水果。红为一天一个西红柿;黄为红黄色的蔬菜(胡萝卜、西瓜、红薯、老玉米、南瓜、红辣椒);绿为绿茶;白为燕麦粉;黑为黑木耳。对“发物”是否要忌口?所谓“发物”,是指使皮肤病加重的食物而言,由于有些患者对某种食物可能过敏,有可能诱发或加重银屑病,如果患者已证明对某种食物过敏,当然应该避免再次食用。

       除了要净化肠道以外,清洁皮肤也是很重要的。有的专家说,疗养院、海滨浴场是银屑病患者的“人间乐园”。阳光、水浴对患者的皮肤病有很好的作用,而患者“既来之,则安之,自己完全不着急”,在舒适的环境中;心情舒畅,精神愉快,非常有利于疾病的康复。Pegano也建议,采用蒸汽浴净化皮肤,以及在新鲜空气中从事体育活动。国内有的医生曾对银屑病患者采用“运动出汗”的方法,对冬季型患者自秋末开始每天运动半小时(如跑步)使身体微微出汗,有很好的疗效,起到预防疾病复发和加重的效果。运动出汗为何有效,还不清楚,但银屑病皮损处由于角化过度和角化不全阻塞了汗管而闭汗,可能对排出Pegano所提到的“毒素”不利。如果能出汗加上沐浴自然会起到辅助作用。
    关于银屑病的药物治疗问题,除了特殊型以外,对寻常型银屑病而言,我国的一些专家提出了治疗(包括用药)的思路:如整体观念、近期疗效与远期疗效并重,卫生经济学和个体化(或分型论治)等原则;建议充分重视心理治疗,包括科普教育、心理疏导、行为治疗(生物反馈等)以及使用安慰剂方法。对皮疹少而局限者可以外用药,如焦油、地蒽酚、卡泊三醇或糖皮质激素,对皮疹较多的重症病例可慎重考虑使用系统药物,如甲氨喋呤、维A酸类、光化学疗法或与外用药联用。对发病与感染有关者,可选用抗生素。总之不应过分强调药物是治疗银屑病的唯一方法。“知识求医,绿色治疗”是对银屑病治疗应遵循的方向。
    最后,可以回顾银屑病防治研究基金会在1998年曾着重论述到:在当前银屑病防治研究工作中,要重新认识“医学目的”,以及长期以来仍然存在的问题,如医务人员特别是门诊工作繁忙时,缺少为患者咨询提供时间,容易倾向追求近期疗效,治疗中一味重视药物的作用,忽视社会心理效应,导致复发和加重,造成很大浪费;患者盲目追求“根治”,乱投医,滥用药等。从而指出,银屑病防治的出路在于普及银屑病有关知识;推行现代医学模式,即强调照料,指导患者自我保健(改善生活方式)以减轻病情。这样才能从总体上使我国银屑病患者生活得更美好。


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