银屑病，遗传和环境因素：治疗思路 银屑病防治研究基金会 人们一直没有放弃研制治疗银屑病新药的努力，在药物疗效和安全性上企图改善患者的健康。到21世纪，在研究银屑病发病机理的基础上，针对其免疫应答的特点应用生物制剂治疗银屑病，初步发现该疗法效果明显，使人们认为生物疗法的光明前景已初显端倪。但不得不考虑，这些生物制剂实际上仍是非特异性的，由于银屑病发病机理的复杂性，其确切疗效尚需进一步考察，显然也解决不了该病的根治问题。 国内用生物制剂尚无经验，仅见朱可建等一篇报道:在德国用basiliximab (抗IL-2受体CD25的单克隆抗体），治疗2例银屑病患者。结果1例治疗6周无改善，另1例调整剂量治疗6周明显改善，但治疗16周后，皮损又复发。 国外用此类药较多的是针对抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）的生物制剂包括：英利昔单抗（infliximab) 和依那西普（etanercept)。用此类药治疗银屑病和银屑病关节炎取得了可喜效果。但此类药在上市后大量患者监测中，发现有各类继发的危险，包括结核的播散、加重心功能不全、超敏反应、神经损害和恶性肿瘤。 这些新的生物制剂仍是非特异性的，银屑病的细胞免疫紊乱可能是其发病的主要环节，但仅针对其环节中的一各靶位进行治疗，对细胞因子网络的影响还是不明，特别是远期疗效尚难预料，值得进一步论证。 纵观银屑病药物治疗的历史，我国从20世纪50年代的芥子气软膏、普鲁卡因封闭，60年代的白血宁到70代的乙亚胺、80年代的乙双吗啉，太多的药物或因其疗效不明显，或因其不良反应大而被淘汰，保留至今只有部分药物在应用。回顾过去当一种药物出现时，往往多强调其有利的一面，而忽视其不利的一面，因此必须提高警惕，慎重选择用药。 众所周知，银屑病是多基因遗传疾病，在未找到致病基因之前是无法解决该病的根治问题，一是国内一些研究者正在为此努力，但致病基因在短期难以找到，另一是目前基因疗法最适用于由遗传缺陷产生的单基因疾病，而且正在试验的基因治疗大多数是针对各种肿瘤或感染性疾病；对多基因疾病，还有更重要的，如高血压、糖尿病等尚未解决，银屑病可能还提不到日程。 而且患者的病情轻重不等，除一些少见的关节病性、脓疱性和红皮病性外，绝大部分的寻常性银屑病据我国学者长期随访，发现有6种不同的类型：其中第一型最轻（不到10%），发作一次后多年不再复发；第6型最重（不到10%），每年发作，皮损广泛；其余为中间型。患者的病情轻重与环境因素，但主要可能与遗传背景有关，后者也是目前尚不能解决的问题。 上世纪50年代以后，美国的卫生世纪已进入生活方式时代。尽管一些慢性病的临床诊治有了很大进步，但在改进患者的健康中，药物所发挥作用已不再像过去对传染病那么明显（如梅毒用青霉素治疗等）。而且用药不当，又会造成更多的负面影响（如药物的毒副作用、患者的经济负担等）。同样，像银屑病这样的心身疾病，对其处理应首先考虑患者的生活方式，强调自我照料的重要性，如合理饮食、戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。 美国Pegano医生提出银屑病的自然疗法（natural alternative for healing psoriasis)就很有参考价值。 Pegano 提出了发生银屑病的假说: 肠道功能紊乱, 不能有效地完成屏障功能, 使一些“毒素”进入血流和淋巴流, 这对患者是灾难性的。自然疗法的目的是去除在体内蓄积的“毒素”，和阻止其进入，从而主张合理的饮食。另外，改善生活制度还包括净化肠道、脊柱治疗、物理疗法、外用药和正确思维等方面。尽管Pegano的假说尚未充分证实，但其20多年的实践，很多患者得到了康复，其处理的原则还是值得思考的。 银屑病作为多基因遗传疾病，其遗传度(率）在上海为63% ，长春估计为38.2±1.2~ 48± 1.2% ，但都低于70%，所以环境因素在发病中也会有重要的作用。 社会环境能影响患者的病情，而病情又和患者的生活方式有关。首先是患者的心理健康水平，据调查发现，患者特别关注周围对自身的评价，造成抑郁是主要的心理障碍。有作者探讨家庭情境因素对患者病情转归的影响：家庭情境因素良好者（夫妻感情基础好，关系和睦，家庭成员对患者理解、同情、关切，无不良生活习惯，饮食结构合理，居住条件好，对职业满意等）的治愈率明显高于家庭情境因素差者。说明家庭的支持能减轻患者的心理的压力，有利于疾病向好的方面转归。 有作者调查，银屑病患者的抑郁、焦虑、恐怖三项心理因子分值显著高与对照组；生活事件，如学习压力大、工作不适应、夫妻不和、离婚、疾病、外伤等皆多于对照组。心理社会因素与患者关系密切，关键是要改善患者的社会环境和心理承受能力，加强自我保健。 近年来很多研究都阐明了，精神紧张和负夫妻生活事件可诱发加重银屑病，对这种临床现象发生机制的研究已证明有生理病理变化的物质基础，例如银屑病患者自主神经调节功能降低，皮损处神经生长因子及其受体表达増强，特别是P物质及其他神经肽在银屑病发病中的作用，值得深入研究，可为银屑病的防治提供新的思路。 国内有作者报告，采用心理治疗包括教育患者、个体心理治疗、集体治疗和生物反馈治疗等取得显著疗效，改善了患者自主神经调节功能，降低了复发率，减少了治疗用药，患者的生活质量得到了提高。以上国内的调查研究与Pegano所强调的内容是一致的，即患者的情绪在疾病康复过程中是非常重要的一方面。 要戒烟限酒，这在我国调查中已证实银屑病患者吸烟、嗜酒的数量与疾病严重程度明显相关，吸烟、嗜酒在诱发和加重疾病中起一定的作用。 按Pegano的假说，合理的饮食是治疗银屑病的主要措施，符合一些疾病“药疗不如食疗”的概念。当然国外的生活条件、饮食习惯与我国有很多不同，不可能照搬Pegano推荐的食谱。Pegano肯定银屑病患者应吃75%碱性食物（水果和蔬菜），只吃25%酸性事物（肉类）。这一点对欧美人而言，食谱有了较大的变化，而在我国则变化不大。但要限制煎炸、油腻、盐腌的 要注意增加饮水，每种食谱应伴随每日饮1.2～1.6升清洁水（不包括液体食物：汤、水果汁和茶）。在每天没有1～2次大便时，应增加水果和蔬菜量，以及植物油和富含纤维素的食物。这一切帮助除去小肠中滞留的食糜，促进食物正常通过胃肠道和及时排空。从进食到排出没有消化的食物残渣的时间不应超过24～36小时，否则肠道残留物由于肠道屏障功能紊乱而促进“毒素”的形成和增加其进入血流。简言之，银屑病患者一定要矫正便秘。 至于吃何种食谱，不妨参考我国医学专家洪昭光教授所推荐合理膳食的两句话，第一句话是一、二、三、四、五，第二句话是红、黄、绿、白、黑。一曰每天喝一袋牛奶；二曰250g～300g碳水化合物；三曰三分高蛋白（肉、蛋、鱼、鸡鸭、豆腐之类）；四曰四句话：“有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱”；五曰500g蔬菜和水果。红为一天一个西红柿；黄为红黄色的蔬菜（胡萝卜、西瓜、红薯、老玉米、南瓜、红辣椒）；绿为绿茶；白为燕麦粉；黑为黑木耳。对“发物”是否要忌口？所谓“发物”，是指使皮肤病加重的食物而言，由于有些患者对某种食物可能过敏，有可能诱发或加重银屑病，如果患者已证明对某种食物过敏，当然应该避免再次食用。 除了要净化肠道以外，清洁皮肤也是很重要的。有的专家说，疗养院、海滨浴场是银屑病患者的“人间乐园”。阳光、水浴对患者的皮肤病有很好的作用，而患者“既来之，则安之，自己完全不着急”，在舒适的环境中；心情舒畅，精神愉快，非常有利于疾病的康复。Pegano也建议，采用蒸汽浴净化皮肤，以及在新鲜空气中从事体育活动。国内有的医生曾对银屑病患者采用“运动出汗”的方法，对冬季型患者自秋末开始每天运动半小时（如跑步）使身体微微出汗，有很好的疗效，起到预防疾病复发和加重的效果。运动出汗为何有效，还不清楚，但银屑病皮损处由于角化过度和角化不全阻塞了汗管而闭汗，可能对排出Pegano所提到的“毒素”不利。如果能出汗加上沐浴自然会起到辅助作用。 关于银屑病的药物治疗问题，除了特殊型以外，对寻常型银屑病而言，我国的一些专家提出了治疗（包括用药）的思路：如整体观念、近期疗效与远期疗效并重，卫生经济学和个体化（或分型论治）等原则；建议充分重视心理治疗，包括科普教育、心理疏导、行为治疗（生物反馈等）以及使用安慰剂方法。对皮疹少而局限者可以外用药，如焦油、地蒽酚、卡泊三醇或糖皮质激素，对皮疹较多的重症病例可慎重考虑使用系统药物，如甲氨喋呤、维A酸类、光化学疗法或与外用药联用。对发病与感染有关者，可选用抗生素。总之不应过分强调药物是治疗银屑病的唯一方法。“知识求医，绿色治疗”是对银屑病治疗应遵循的方向。 最后，可以回顾银屑病防治研究基金会在1998年曾着重论述到：在当前银屑病防治研究工作中，要重新认识“医学目的”，以及长期以来仍然存在的问题，如医务人员特别是门诊工作繁忙时，缺少为患者咨询提供时间，容易倾向追求近期疗效，治疗中一味重视药物的作用，忽视社会心理效应，导致复发和加重，造成很大浪费；患者盲目追求“根治”，乱投医，滥用药等。从而指出，银屑病防治的出路在于普及银屑病有关知识；推行现代医学模式，即强调照料，指导患者自我保健（改善生活方式）以减轻病情。这样才能从总体上使我国银屑病患者生活得更美好。 参考文献 1、全国银屑病调查组，全国1984年银屑病流行调查报告，中华皮肤科杂志，1986，19（5）：253-261 2、郑 敏，银屑病是细胞免疫介导性疾病？中华皮肤科杂志，2002，35（2）：85-87 3、朱可建，Ulrich Mrowietz, 郑 敏，抗CD25单克隆抗体治疗银屑病的初步观察，中华皮肤科杂志，2001，34（2）：125 4、邵长庚，李新宇，抗肿瘤坏死因子α制剂在临床应用的不良反应，中华皮肤科杂志，2004，37（1）：1-2 5、王红，刘维达，李辉，等，6号染色体上可能存在银屑病易感基因，中华皮肤科杂志，2002，35（2）：117-119 6、张学军，魏生才，王再兴，等，HLA-DQA1及DQB1等位基因与寻常型银屑病遗传易感性研究，中华皮肤科杂志，2002，35（2）：120-123 7、何平平，杨森，王再兴，等，染色体 4q 存在中国汉族人的银屑病易感基因，中华皮肤科杂志，2003，36（3）：121-123 8、彭永年，曲魁遵，曹仲书，等，730例寻常型银屑病患者随访资料分析，中华皮肤科杂志，1996，29（2）：99-100 9、邵长庚，推荐John Pegano«治愈银屑病---自然疗法»一书，中华皮肤科杂志，2003，36（3）：179-180 10、刘憘义，芮建新，寻常型银屑病遗传规律的研究，中华皮肤科杂志，1982，15（1）：11-13 11、郭永禄，姜树新，银屑病的遗传率及其家庭内聚集性的研究，中华皮肤科杂志，1986，19（6）：325-326 12、汤 红，朱桂英，赵丽艳，等，银屑病心理健康水平的调查，中华皮肤科班杂志，1998，31（5）：317-318 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