现代医学对于银屑病的认识及治疗思路

本文为北京大学第一医院皮肤科林志淼博士的特约专文，全文已收录在《来自上帝的“文身”》一书。

如何正确认识及看待银屑病

    银屑病是一种什么样的疾病？这个问题在不同的人群中相信会得到许多不同的答案。

    从患者角度而言，许多患者把银屑病比作无法根治的慢性癌症，令人绝望并严重影响形象及生活质量。对于普通正常人而言，银屑病是可能是一种会传染的“癣”病，最好能够“畏”而远之的皮肤顽疾。从医生角度来看，银屑病是一种具有遗传倾向的，慢性、复发性、炎症性疾病。对于遗传学家和生物学家而言，可能更愿意把银屑病看成是一种物种多态性，或者叫做人群多态性。所谓物种多态性是在基因差异的情况下，在同一物种里面出现明显不同的生理特征，但是均能适应环境而生存下来。

 不同人群对于银屑病存有大相庭径的看法，甚至有些存在明显的谬误，这与现代医学传入我国时间较短，对银屑病缺乏知识普及和宣教有关。多数老百姓从中国传统医学的认识出发，把牛皮癣的“癣”与头癣、足癣之类的传染性疾病的“癣”混为一谈，加之银屑病通常存在明显脱屑的现象，因此，会给周围人群带来恐惧或者趋避的心理。而来自周围人群的这种恐惧或者抵御的心态对于银屑病患者的破坏性是最大的，通常会比疾病本身对于患者心理的摧残更加剧烈。

    许多银屑病的患者告诉过我，如果让他在银屑病和一种癌症之间选择的话，他宁愿选择后者。因此，许多患者把银屑病称为皮肤的慢性癌症，在传统医学的“内不治喘、外不治癣”的暗示下，陷入一种极为悲观的态度，从而被银屑病奴役，蹉跎一生。因此，在患者及周围正常人群中普及对银屑病的正确认识至关重要。

    尽管从遗传学角度而言，银屑病更像是人群一种多态性的表现，但是，现代临床医学还是将其定义为一种具有遗传倾向的、慢性、复发性、炎症性疾病，并且可以累及多个系统。所谓具有遗传倾向，指的是银屑病在携带易感基因（内因）的基础上，在环境因素（外因），比如感染、药物、外伤等的作用下发生的。一个人携带了易感基因以后，并非一定要在出生时或者出生不久就发病，而是在适当环境因素的刺激下，比如得了严重的化脓性扁桃体炎以后，这个易感基因发挥出它异常的功能以后，银屑病就表现出来了。这个过程可以在小时候出现，也可以在成年或者老年的时候出现，甚至一辈子都没被诱发出来。

    这就不难理解，为什么具有遗传倾向的银屑病在有些家族中代代相传，而在一些家族中仅有一人发病或者出现隔代遗传。然而，总体而言，银屑病具有家族和人种聚集性，这就充分说明这个疾病有遗传倾向。很可惜的是，尽管在银屑病的遗传学方面研究已经取得了极大的进展，但是，目前还未能找到一个可以完全解释银屑病病因的基因。因此，许多患者所关心的基于基因检测的产前诊断，以避免下一代遗传的愿望在现代医学中仍然无法实现。同时，基于基因治疗的银屑病“根治”方法目前也还遥遥无期。

    了解银屑病的发病因素以后，还需要认识银屑病的疾病过程。

    慢性、复发性、炎症性疾病中的慢性意味着疾病的发生和进展过程是缓慢的，患者病程往往都会比较长，皮肤损害往往伴随患者数月、数年甚至数十年。而复发的意思，则表明疾病病情存在波动及反复的特性，疾病有复发的特性，就意味着对待疾病中，预防复发加重与治疗同样需要重视，甚至多数情况下，预防复发和加重比治疗更加重要。而炎症性疾病，则把银屑病与其他感染性疾病（或者传染性疾病）及恶性肿瘤区别开来。炎症性疾病是由于体内的免疫系统在某种状态下被过度激活，产生针对自身组织的免疫反应。免疫反应是人体的防卫系统，原本是为了清除外界微生物或者寄生虫的入侵，而在炎症性疾病中，没有入侵者存在的情况下，免疫系统过度防卫，从而对人体某些器官和组织产生破坏作用。在银屑病就表现为，过度激活的炎症细胞进入到皮肤组织，因此，患者皮肤可以出现红肿及发热的感觉，部分患者还可以在皮肤表面看到脓疱，脓疱里面包含大量的细胞就是人体内最常见的炎症反应先锋?——白细胞。

    确定了银屑病是一种炎症性疾病以后，就不难理解现代医学中使用免疫抑制药物来治疗银屑病。而许多增强免疫反应的药物，比如干扰素、胸腺肽等药物，可以明显加重银屑病，甚至导致出现红皮病。

    正确认识银屑病的病因和疾病规律以后，可以帮助患者减轻不必要的心理负担，减少求医过程中急于求成的医疗行为，制定长期合理的预防和治疗计划；也可以让社会更好地接受银屑病患者，帮助他们恢复自信心，更好地投入到工作和社会活动中。

    治疗或者不治疗（To treat or not to treat）

    治疗或者不治疗，这是个问题。

    刚开始被确诊的时候，很多银屑病患者的选择都是前者，那就是积极治疗，而且绝大多数患者寻求的目标就是彻底根治。之后，在走过很多弯路，对各大医院名医彻底绝望，受许多游医和祖传秘方欺骗，身体经受了很多损伤，甚至造成不可逆的损害以后，不少银屑病患者选择彻底放弃治疗，任疾病发展。这些患者拒绝治疗的理由很简单：不能断根，而且很多治疗还对身体有害。此外，还有一些患者，坚持认为总有一种方法，可以彻底断除身体的病魔，既然现代医学认为银屑病缺乏彻底根治的方法，那我就转而进入民间，真正的高手都是隐藏在民间嘛，总有一个鲜为人知的方法，可以让我的银屑病“断根”。于是，不断有所谓的“高人”出现，身后跟着一批虔诚信徒，不惜以身试药，最后伤痕累累仍不放弃。

    对待银屑病的治疗问题，尽管上述两种类型的患者均态度极端，但是。这两种患者的数量在中国并不少，甚至是很大的一部分。显然，这样的极端的态度在很多情况都会给我们的身体造成严重甚至是不可逆转的损伤，因此，并不可取。

    其实在选择任何一种医学治疗的时候，不管是从医生的角度出发，还是从患者的角度出发都是一样的，那就是权衡这种治疗的利弊。如果利大于弊，那么治疗就是可取的。当然，从一个患者的角度来权衡医生开出的治疗方案的利弊有些勉为其难，对于利弊的评价还是要靠专业皮肤科医生来完成，患者可以在选择治疗方法，特别是一些民间的治疗方法的时候，多咨询一下自己信赖的专业皮肤科医生，让他们帮助分析一下这种治疗方法的利与弊。从这个角度出发，很多患者在选择民间神奇治疗的“秘方”的时候，多去想想这种“三无”产品潜在的风险，而不仅仅是盯着治疗效果，这样，也许对于自己的身体是一种更加负责的态度。追求对银屑病完全清除而选用“越级”用药的患者，也就是所谓“杀鸡用牛刀”的患者，多去思考，到底是身上几片红斑对你身体造成的破坏大？抑或是让身体防御系统对于某些外敌入侵处于不应答状态所带来的风险更大？这样，我们对于银屑病的治疗选择就更加客观而且科学。

    对于完全放弃治疗的人，如果不是一些特殊类型的银屑病，比如关节型银屑病、脓疱型银屑病或者银屑病红皮病，那么也不是完全不可取。不过前提是，你有超人的意志力和忍耐力，就像曾国藩那样，进入中年以后他基本放弃对自身银屑病的治疗，尽管银屑病于他，瘙痒发作的时候是“从皮里痒到肉里，从肉里痒到骨里，从骨里痒到髓里”，然而依靠超人的意志力，丝毫不受病魔控制，依然成就一番伟业。

    总之，现代医学提倡对银屑病进行积极合理的治疗，目的是为了减少银屑病带来的痛苦，改善生活质量，重新树立工作和生活的信心。如果你的银屑病对你的方方面面的影响可以忽略，选择不治疗，选择忘却银屑病，也是一个很好的治疗方法。

如何治疗

    中国银屑病治疗指南里面明确提出：银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，减少复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。

    因此，银屑病的治疗必须遵循以下三个原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。

    在银屑病患者确定合理治疗方案之前，需要客观评价患者银屑病的严重程度。目前较为常用的是PASI（Psoriasis Area and Severity Index，银屑病面积及严重指数）评分及BSA(Body Surface Area，体表受累面积)。通常将PASI评分在10以下，BSA小于10%的定为轻度银屑病，仅需要局部外用药治疗；PASI评分在10或以上，BSA大于或者等于10%为中重度银屑病，通常需要系统治疗或者多种方法联合治疗。当出现泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病时建议积极住院治疗以减少风险。

    银屑病的西医治疗目前主要分为物理治疗、外用药治疗及系统治疗。

    物理治疗最常用而且有效的方法就是紫外线光疗，这种治疗方法源于公元前，人们发现日光浴对于银屑病样改变的皮损具有良好的治疗效果，同时银屑病具有典型的冬重夏轻以及高纬度地区发病率高的特点，这也提示了日光与银屑病发病之间关系密切。由于日光浴受地理位置、居住环境、季节变化的影响，而且日光是一种连续光谱，长期暴晒副反应较为明显。因此，人们设计了光疗仪器，将日光中对银屑病皮损有效的UVA（长波紫外线）或者UVB（中波紫外线）单独提取出来，用于银屑病的治疗，可以达到减少光疗的红斑及灼伤反应，增强治疗效果。由于疗效确切，潜在的副反应少，在许多中度或者重度的银屑病患者中，作为主要治疗或者辅助治疗，光疗都是被医生推荐得最多的方法。而且，光疗在银屑病皮疹的缓解期还是很好的维持治疗，减少或者减轻复发的方法。唯一不足的地方是，一个用于全身治疗的良好的光疗仪器通常价格昂贵，而且维护费用很高，因此多数患者还是必须到大医院进行治疗，由于治疗次数频繁（通常二天一次），加之一些患者路途遥远，因此，不少患者希望能够在家进行光疗。遗憾的是，多数家用价格低廉的光疗仪器，往往与大型窄谱光疗仪器疗效相差甚远，而且存在患者过度照射导致皮肤灼伤，或者不注意一些特殊部位的保护，比如眼睛或者脸部，从而造成一些潜在的光损伤，导致早期出现白内障等严重后果。因此，对于条件允许的患者，我们建议到正规医院，在医生指导下进行光疗，作为辅助甚至是主要的银屑病治疗方法。当然光疗也不是适用于所有的患者，如果患者的病情冬重夏轻的现象不明显的话，可能治疗效果会较差。同时，如果患者同时伴有光敏感性疾病，比如光敏性皮炎、系统性红斑狼疮等疾病，光疗则禁止使用。

    银屑病的外用药治疗可供选择的很多，但是总体来说分为两类，一类是糖皮质激素类的，另一类是非激素类。激素类外用药之所以独为一类，与其见效快、疗效肯定、长期使用潜在副作用较多有关，特别是最后一点，在很多患者中已经成为激素药物的代名词了。因此，在中国，有许多银屑病患者见到医生以后，第一句话就是，医生，我绝对不使用激素治疗。虽然这是一个很好的现象，说明我们的银屑病群体已经开始从单纯追求疗效，转为学会权衡治疗的利弊了。但是，把外用激素从银屑病治疗的治疗领域中彻底排除，也不见得完全合理。首先，患者所担心的激素停药后诱发银屑病反跳、甚至转为脓疱型或者红皮病型银屑病的这种情况，主要见于口服或者输注糖皮质激素后骤然停药，或者大面积、长时间使用强效外用激素软膏后突然停药的情况，合理、正确使用激素软膏不会出现这样的现象；其次，激素软膏经过这么多年的发展和医疗使用，不仅出现很多效果好，副作用小的改进品种，而且医生对于外用激素的副作用也基本上都了如指掌，因此，遵从医生的建议完全可以避免出现严重的副作用；最后，激素软膏在某些情况下是其他外用药很难替代的，比如需要让外露部位的皮疹快速消退，这时激素的优势就会显现出来。因此，我们在从医过程中，不仅要关注外用激素的副作用，同时也要学会掌握外用激素正确合理的使用方法，让外用激素成为一个可以驾驭的治疗工具，而不是饮鸩止渴的毒药。

    非激素类外用药的品种很多，其发挥疗效的机制也不尽相同。总体而言，这类的药物有个共同的特点就是，疗效不如激素类药物肯定，与皮疹的类型往往关系较大；同时，它们的副作用较为少见，长期使用安全性高。此外，部分药物还有维持缓解期时间长的优点，比如卡泊三醇类软膏。由于种类繁多，而且每种药物都有独特的适应症和禁忌症，因此，建议患者在医生帮助下来进行选择和使用。需要注意的是，如果是轻度银屑病患者，需要通过外用药来长期治疗的话，建议最好选择一部分非激素类外用药物，一则减少激素潜在的副作用，二则可以延长缓解期的时间，减少复发的频率和严重程度。

  中重度银屑病患者、关节型银屑病以及严重的脓疱型银屑病、银屑病红皮病则建议系统治疗，或者以系统治疗为主的综合治疗。现代医学里面最常用于治疗银屑病的药物包括甲氨蝶呤、阿维A、环孢菌素A及生物制剂。如果患者们需要用到这类治疗方法的话，一定是在住院期间，或者在医生的密切随访下来进行使用，千万不要擅自使用这些药物为自己治疗，否则，造成的副作用可能是无法逆转甚至是致命性的。值得大家注意的是，尽管甲氨蝶呤是这里面最古老的银屑病治疗药物，而生物制剂是最新而且被广泛看好的治疗药物，但是对于每个人而言，并非甲氨蝶呤就是不好的选择，而生物制剂就是最好的疗法。

    不要忘记银屑病的治疗是强调个体性的，对于不同的患者而言，很有可能最古老的方法是最好的疗法，而最新的生物制剂反而是危险性最大的药物。  

    无论如何，在银屑病治疗这条漫长的道路中，你不是一个人在摸黑前行，还有很多医生和医学研究工作者在陪着你，为你指引方向并开辟道路。

作者简介

林志淼，北京大学医学部本科生、硕士及博士研究生毕业。毕业后于北京大学第一医院皮肤科就职，现为主治医师、讲师。曾发表英文皮肤专著文章10余篇、中文皮肤专著文章20余篇，并以第一作者身份在顶级遗传学杂志——美国人类遗传学杂志发表文章一篇。获得2009年中华医学科技奖三等奖。曾参与编译《皮肤病学》、《遗传性大疱性表皮松解》、《妇产科皮肤病学》等著作。主攻方向为遗传性皮肤病、银屑病发病机理及治疗研究。