银屑病关节炎诊疗指南(2003版) 作者: 中华医学会风湿病学分会
(2)远端指间关节型 占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。 (3)残毁性关节型 约占5%,是PsA的严重类型,好发于20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形。常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。 (4)对称性多关节炎型 占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕,肘,膝和踝关节等。 (5)脊柱病型 约5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 近来也有学者将PsA分为三种类型: ①类似反应性关节炎伴起止点炎的单关节和少关节炎型。
皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别,35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。 3.指(趾)甲表现 约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化。其它表现有指甲脱离,甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。 4.其它表现
1.症状和体征
2.辅助检查
3.诊断依据
1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。
PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,和控制皮肤损害,因人而异制定治疗方案。
①甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX) 对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌注和静注,开始10mg每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15~25mg每周一次,待病情控制后逐渐减量,维持量5~10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ②柳氮磺吡啶(Sulfasalazine,SSZ) 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至2.0g,如疗效不明显可增至每日3.0g,主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ③金诺芬(auranofin) 对四肢关节炎有效,初始剂量3mg/日,2周后增至6mg/日。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其它有肝、肾损伤,白细胞减少,嗜酸细胞增多,血小板减少和全血细胞减少,再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 ④青霉胺(D-penicillamine) 250~500mg/日,口服见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能。 ⑤硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA) 对皮损也有效,常用剂量1~2mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 ⑥环孢素(Cyclosporin,Cs) 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规,血肌酐和血压等。 ⑦来氟米特(Leflunomide,LEF) 用于中、重度病人,20mg/日,主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,因有致畸作用,故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ⑧抗疟药(antimalarials) 抗疟药的应用有争议,有报道称31%使用抗疟药后的2~3周,银屑病突然复发或加重原有皮损,并有可能引起剥脱性皮炎。发生此种皮损的几率在羟氯喹为19%,氯喹相对少见。但也有应用抗疟药治疗PsA有效的报道。通常剂量是:羟氯喹200mg/日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心脏损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。 (3)依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75~1mg/公斤/日,分二次口服。病情缓解后逐渐减量,疗程4-8周,肝肾功能不正常及血脂过高,孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留,所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。
用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多,突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发,因此一般不宜选用,更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。
雷公藤多甙 30~60mg/日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少,男性不育和女性闭经。雷公藤还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞和血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。
②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病,可每日、隔日或每周1-2次使用,使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味,一般可在睡眠时服用,除引起皮肤激惹现象,很少有其它不良反应。蒽林对轻,中度银屑病有效,但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗,有一定副作用,但无污染和异味,不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物,最明显不良反应是使皮肤变为亮红色,常使人误认为病情恶化,一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围。其它有黑馏油软膏,喜树酊溶液等。 3.物理疗法 ①封闭治疗 在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气,不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的,局限的银屑病皮损处和头皮银屑病,不用于范围广泛的皮损。 ②湿化治疗 保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率,使皮肤更柔韧并增加防御性。 ③水浴 有人发现用煤焦油溶液,麦片油 ,EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒,一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。 ④光化学疗法 补骨脂素和长波紫外线(PUVA)疗法对皮肤的病变疗效显著,对周围关节也有效,但对受累的脊柱无效。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但因其副作用,一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者,且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期副作用有皮肤老化,表现为皮肤的干皱和桔皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12~24小时戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌几率 增高。 4.外科治疗 外科手术治疗如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。
一般病程良好,只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史,20岁前发病,HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、以及广泛皮肤病变预后较差。 |