银屑病病情严重程度评判指标的研究现状 摘要：银屑病严重程度指标评分法作为银屑病病情严重程度评估指标在临床上得到了广泛应用和认可。对银屑病严重程度指标评分法的概念、缺陷、改良以及其它方面包括实验室研究作一综述。 准确地检测银屑病病情严重程度是判定临床病情、制定治疗原则并评价其疗效的重要手段。如何评价,制定什么样的标准才能可靠有效地评估银屑病病情严重程度是临床上一个棘手的问题。自银屑病严重程度指标(PASI) 问世以来,此方法在世界范围内得到了广泛应用[1] 。但PASI 评分方法本身存在着费时、各指标敏感性差、缺乏可靠性、有效性等诸多问题[2] 。通过多年探索,人们不断提出新观点、新方法来弥补其缺陷,进而求得一种能真实全面地反映银屑病病情的“金”标准。现就这方面的研究进展作一综述。 一、PASI 评分法的概念 PASI 评分法是评价银屑病最常用方法之一。自从1978 年问世以来,该法在世界范围内得到广泛应用,不仅用于测量它的受损面积,而且评估皮损特点来决定它的PASI 分数。 计算PASI 分数,首先计算体表面积。 把人体分为头(h) 、躯干(t) 、上肢(u) 、下肢(l) 4部分, 分别占总体表面积的10%、20%、30%和40%。各受累面积(Ah、At、Au、Al) 根据其所占百分比分为0～6 级: 0 级无皮损, 1 级<10%; 2级10%～30%; 3级30%～50%; 4级50%～70%; 5级70%～90%; 6级90%～100%。 根据其红斑(E)、浸润(I)、脱屑(D)在上述各部的严重程度不同分别记分,有5个级别: 0 级无皮损;1 级轻度;2 级中度;3 级重度;4 级极重度。其计算公式如下: PASI = 011Ah ( Eh + Ih + Dh) + 012Au ( Eu + Iu + Du) + 013At (Et + It + Dt) + 014Al (El + Il + Dl) 。 PASI 评分以011 累积量从010～7210不等,积分越高表示病情越严重[3] 。 二、PASI 法的缺陷 银屑病严重性评价方法多涉及面积的计算,由于缺乏有效客观评估,使得这一指标可靠性受到质疑。不同观察者间用PASI 方法测量面积得到的评价指数存在着显著性差异。特别需要指出的是,对于一些局限性银屑病更是难于估测;另一方面,80%以上的患者受累面积不超过10% ,因而PASI的受累面积指标实际上失去了作用[1] 。据此情况,Stern用一个手掌占体表面积1%方法来计算银屑病患者的皮肤受累范围[4] 。事实上用这一技术方法来估计面积往往大于实际值,手掌面积真实值应占体表面积的0170～0176 。PASI 4分法过于笼统,不正确,来源于对烧伤面积估计的9分法。9分法规定:在整个体表面积中,头部占9% ,前上、下躯干各占9% ,后上、下躯干部各占9% ,一只腿前、后各占9% ,生殖器占1%。 Ramsay 等[5]在对银屑病受累面积测量研究中,要求4个观察者用9分法对10例银屑病患者平均受累面积的百分比进行估计,得到的结果分别为20%、14%、23%和30% ,其差异有显著性(P<0.001) 。 Faust 等[6]在计算体表面积上有过人之处,以9分法为基础,他认为颜面占体表面积的5% ,对点滴状银屑病型的面积估计,不要孤立地一个个测量,而把它们想象成一块正处在活动期的面积来评价。 以上方法受测量者的主观影响,使得其结果波动很大。应用仪器测量得到结果客观可靠。如斑片扫描法、激光多普勒扫描速度法提高了准确性。 Savolainen等[7]对26例银屑病患者全身摄影后制成幻灯片,然后用计算机影象分析方法来计算受累面积,得到的结果与皮肤科专业医务工作者观察到的结果相比较,全身各个部位相关系数接近于1(r = 0195～0197) 。尽管各种仪器的应用提高了准确性,但设备昂贵、技术要求高、费时以及医疗费用高等特点,使之只能适用于小范围的人群研究。 受累面积指标除了难以准确测定外,其本身也不是一个敏感指标。尽管显示疾病活动性的因素都已消失,淡红色的斑片、大面积的色素增多仍清晰可见,如果将受累面积作为评估银屑病严重程度的指标,那么那些红斑也应包括在评分标准之内[4] 。 PASI最大的缺陷是敏感性差,红斑、脱屑、浸润对于身体各个部分的评分同等重要。因此无论哪一种皮损的减少,同时另外一种皮损同等增加,最终可能导致PASI的评分不变[8] 。 同样,1例表现为中度红斑、轻度脱屑和浸润的红皮病型银屑病患者的PASI评分可能与1例受累面积只占总体表面积的20%～30% ,表现为显著红斑、浸润、脱屑的慢性斑块型患者的评分相同,然而前者的病情比后者严重、难治。银屑病中的红斑是可变因素,可能每天、有时甚至数小时都有变化。更严重的是,尽管银屑病病情稳定且大部分处于消退期,红斑仍有持续不退的倾向。许多因素影响红斑,但并不是所有这些因素都与银屑病严重度相关[4] 。一些有效的抗银屑病药物,如地蒽酚能诱发明显的红斑。因此, Snellman等[9]在银屑病严重程度指标中干脆把红斑排除在外,评分建立在脱屑、浸润以及斑片的扩展等3个指标上。脱屑也是不可靠的指标,在涂抹润肤剂30分钟内脱屑的评分可能从4级变为2级;另外,脱屑还受外界温度、湿度的影响,一些气候疗法不到几天PASI评分就明显变小,其原因大多是脱屑减轻,不能以此来说明疗效显著,涉及到上述各因素时,应把脱屑排除在外。许多文章报道浸润在三者中是最稳定的可靠指标,认为浸润这一指标不宜与红斑、脱屑视为同等重要。据此Harari 等[2]在银屑病严重程度评估记分法(PASS)中仅把这一指标分为四个级别,加重这一指标的份量。 三、PASI 法的改良 PASI评分法虽得到广泛应用,但其耗时、敏感性差,整个评价过程过于繁琐。近年来,在PASI的基础上,出现许多改良方法。如Feldman等[10]报道的自身概念性PASI(SAPASI),患者能自身检测,使大群体评估银屑病成为可能。 Harari等[2]报道的一种银屑病严重程度评估记分法(PASS),它把整个记分方法分为2个步骤,首先根据9分法原则估计人体的受累面积(A),然后分别计算红斑、浸润、脱屑。评估红斑时分为3个等级,Eo 无累及,Es 轻度,Ei 重度,且三者所占比例的累加值为100%。 这样红斑E的评估得分E= Es×0.2 + Ei×0.4。 同样方法,脱屑的评估得分为D= Ds×012 + Di×014 ;浸润分为Io无累及,Is 轻度,Ii 重度,Iv 极重度等4 种,计算公式 I = Is ×012 + Ii ×014 + Iv ×016。 最后的PASS = ( E + I + D) ×A%。 与PASI 相比较,PASS 无需把人体分为4个部分来估计,无需在每个步骤中涉及面积计算,红斑、脱屑两指标为3个等级,只有浸润为4个等级,加快了评估进程;而依据得到的结果评分,不妨碍对银屑病严重程度评估的准确性和可靠性。最引人注目的是在图表显示前、后疗效时PASS更能显示其敏感性。 近来Kirby等[11] 提出的SPI更是令人耳目一新,SPI分别代表症状、心理障碍、干预。三者比分既相互独立,又同时全面反映银屑病的严重状况,症状的评分即把原来的PASI评分结果以0～10的记分表示出来,心理障碍用可视模拟记分法来实现,干预却涉及了有无进行系统治疗,红皮病发生的次数,有无往院治疗等等。难能可贵的是SPI还涉及疗效,早在1993年Vardy等[12]针对人们只注重记录检查时的临床情况,而忽视皮损的持续时间,缓解时间的长短作为评价银屑病的指标,提出了Rt记分法,Rt = 诱导消退所需的强化治疗周数/治疗后患者消退维持的月数[12] 。 此方法的简便性很有吸引力,它在比较疗效方面比在提供有意义的绝对疗效评价方面更有用。 先进的仪器为准确、客观地测量红斑、脱屑、皮损厚度成为可能。如激光多普勒血流测定、紫外线诱导红斑法作定量测定。采用照相负片等进行密度扫描分析来判断脱屑情况,Gonzalez等[13]报道用共焦激光扫描显微镜可在体内显示皮损的组织学改变,尤其对增殖程度测量有明显效果。 银屑病对人体造成的危害不仅限于躯体方面,还涉及心理和社会等诸多方面的不良结果,对于躯体表面面积和皮损评估的PASI评分远远不能达到全面评价的作用。Ashcroft等[14]的银屑病生活质量评估(QoL) ,Mckenna等[15]报道的皮肤科生活质量指标(DLQI)以及Morgan等[16]的皮肤生活质量自身测量法(DQOLS)都涉及了心理、社会内容。Marks的银屑病伤残指标,Faust等[6]报道的皮肤科疾病严重指标(DIDS)还把伤残列入范围,如后者强调了躯体功能受限程度,如有手、足、面部及口腔粘膜等受累者,即使面积不到20% ,也列为重度。 组织病理学检查需要不同部位多处取材,组织切片检查缺乏有效评价严重程度的参数,且不能及时作出判断,限制了它在临床评价银屑病严重程度作用中的应用。生化免疫方面进展缓慢, Orem等[17]检测39例银屑病患者,包括16例控制期患者的血浆多形核白细胞弹性酶和一些急性期反应物,如α21抗胰蛋白酶、α22原球蛋白、纤维蛋白原、红细胞沉降率和转铁蛋白。与40例健康对照组相比较,前者明显高于后者。有意义的是,银屑病患者组的血浆弹性酶的水平是控制期患者的6倍,控制期患者高于正常组的2倍,不管是疾病的活动期还是非活动期,弹性酶与白细胞计数和α21胰蛋白酶明显相关, 在活动期与转铁蛋白和PASI相关。因此,Orem得出弹性酶水平有望成为临床上提供银屑病诊断和严重程度的良好指标。 综上所述,尽管PASI评分方法存在着诸多缺陷,直至目前,评估银屑病严重程度和治疗效果方面,该法仍是世界上被广泛采用的方法之一。许多新方法都借助于PASI的基本方法,或与其相比较,来验证其有效性。多年的探索虽在这一方面取得了一定的进展,但跟人们所期待的目标相差甚远。为此,有必要对浸润这一可靠性指标和实验室方面进行深入研究,以获得准确、快捷的高效指标。
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文摘：《国外医学-皮肤性病学分册》 2002年 02期 |
