二、我国银屑病发病情况的调查 1 银屑病病调查的意义和我国的发病情况 现代医学的目的在于预防疾病、促进健康和解除患者的痛苦，特别是对于很多慢性疾病，合理的治疗能够改善患者的状况，但终究不能彻底治愈。为了维护健康，对某些疾病更应该是防重于治，符合祖国医学"不治已病治未病"的观点。调查清楚发病情况是预防医学的基础，因此应用流行病学的调查方法来调查疾病的分布，找出分布的有关因素以及疾病变化的趋势，以便为制定防治规划提供依据，同时还可以考核防治的效果。银屑病是一原因不明、目前还没有根治方法的疾病，更需要进行流行病学调查，为防治此病提供依据。首先是用观察的方法进行描述，可以看出在不同地区和人群中银屑病的分布。调查表明，在西方白种人中间，银屑病的患病率常超过2%, 而在东方，据日本估计，银屑病的患病率不到 0.1%，与西方有很大的差别。固然东西方的生活环境，特别是社会条件有显著的不同，会起到一定的影响，但相信在患病率的差别中，人种的不同(遗传因素)起了主导作用。我国在1984年在全国范围内进行了大规模的银屑病调查。当时其调查了660万人，发现银屑病患者11393例。据此得出我国银屑病的患病率为0.123%，新病例的发病率为0.01%，其中北方高于南方，城市高于农村，男性多于女性。估计当时我国有银屑病患者123万。 10多年来，我国人口由10亿增加到12亿以上，如发病率不变，则每年应增加0.01%的新病例，扣除死亡患者，采用递推的方法计算，则我国银屑病患者总数由1984年的 123万增加到1997年的283.4万。这意味着随着人口的增长，我国每年要净增10多万新病例，但这是低估数字，因为城市的发病率高;随着我国城市化的进展，实际数字还要高。因而，银屑病是常见的皮肤病，泛发的银屑病或严重的病情给予患者很大的精神压力，对生活质量确有影响，是值得重视的健康问题。银屑病有明显的家族发病和双生子同时发病，特别是双亲一方有病，其子女中有10%患病;双亲都有病，其子女有50%发病的危险，可以说明该病有遗传背景是肯定的，遗传因素决定了人群发病率的高低。关于银屑病的遗传方式，多认为该病是多基因遗传，包括环境暴露因素可以促进疾病的发生。 我国银屑病在地区上分布的特点也说明环境因素的影响。生态学研究(相关研究)结果表明，北方气候干燥、寒冷，南方潮湿、温暖，造成银屑病的发病是北高南低。进一步分析有关气候因素发现，日照强度和时数与银屑病的发病为正相关，且未达到显著水平。我国北方日照强度虽高、时间虽长，但气温低、降水少;南方则反之，可以认为是气候因素的综合作用导致北方银屑病发病高，日照对于银屑病发病似乎并无独特的降低发病作用。环境因素对银屑病发病的影响是多方面的，北方的气候是否造成上呼吸道感染增加，从而影响到银屑病的发病，也是值得考虑的。 在相同的地理环境下，银屑病的发病存在城乡差异，可能与城市中"三废"污染以及城乡之间工作环境、生活方式等方面不同有一定关系。值得提出，钢铁、矿山工人的患病率皆比较高。国外有人提当一种环境污染的气体(一氧化氮)似乎与一些疾病，包括银屑病有关。生态学研究的对象是人群，而且往往是较大的人群，难以排除其他混杂的可能因素，人群发病与暴露因素的联系未必代表个体发病与因素的关系。但生态学研究可以先提出病因假设，随后需要用其他流行病学方法或临床、实验方法作病因分析，进一步阐明暴露因素和发病的因果关系。 2 诱发银屑病的危险因素 银屑病患者病情有轻有重，常反复发作而不能根治。不少所谓"冬季型"的患者冬季发作，夏季自然消退。疾病消退的时间(缓解期)可长可短。什么原因使疾病发作或加重，还不完全清楚，但已知有关因素是多种多样的。上面提到的上呼吸道感染，包括扁桃体炎、鼻咽炎常引起银屑病的急性发作，皮损表现为点滴状。如能治好这些炎症，摘除扁桃体可使银屑病消退。某些部位的银屑病和该部位的微生物感染似乎也有一定的联系，清除这些感染对缓解银屑病也有利。因此考虑感染是银屑病的危险因素。外界物理、化学和生物有害物，如烧灼、擦伤、切割、针刺及皮肤感染对银屑病患者的皮肤可诱发"同形反应"，即损伤皮肤可引起与原有的皮肤病(如银屑病)相同的改变，这在银屑病处于进展期时常可见到。在临床上有时单纯改变患者的生活方式可使患者的病情有很大的改善，例如解决了患者的工作或家庭生活中的一些不愉快的事件，或患者心理上放松了疾病所造成的精神负担以及对治疗增加了信心。精神因素对银屑病患者的病情有很大的影响。不良习惯如吸烟是发生银屑病的危险因素。有人在一项病例对照研究中发现，每天至少吸15支烟比从来不吸烟的人有较高发生银屑病的危险。另外，也有人发现，吸烟越多，发生银屑病的危险越大。酗酒和严重的银屑病也有相关，或许患者由于心理负担更可能酗酒，从而使银屑病加重。即使饮酒本身不是发病的危险因素，饮酒损害肝脏，也对患者健康不利，也不利于患者用某些药物治疗银屑病。在不同饮食习惯的人群中，银屑病发病很不相同，但迄今尚未证 明，哪些食物的增加或缺少是该病的危险因素。但为了患者的保健，采用合理的膳食，如在我国饮食中应限制盐和糖，增加维生素和钙。个别患者吃某种食物引起银屑病复发和加重，则应加以避免。一些药物和银屑病发作和加重有关，如抗心律失常的心得安、治疗精神病的碳酸锂、抗疟药、四环素等。另外，患者对一些药物过敏，发生药疹，损伤了皮肤，可诱发"同形反应"。 流行病学调查是从人群宏观上发现各种危险因素，某一危险因素不一定符合个体的发病情况。作为预防个体的发病和加重，还要具体情况具体处理。如近来国内有的医生建议患者采用"运动出汗"的方法，针对冬季型患者自秋末开始每天运动30分钟(如跑步)，使身体微微出汗，结果取得银屑病的改善和预防复发的效果。运动出汗为何有效，还不清楚，但改变了一种生活方式，使心理和身体都起到一定的变化，对疾病恢复有利。国外有报告，对严重的银屑病患者针对其不同的危险因素，采用预防措施，发现比同样严重而没有采用预防措施的患者有更长的缓解期，说明预防是可行和有效的。 3 治疗对银屑病病情的影响 银屑病虽然不能根治，但合理的治疗能使疾病得到缓解，而治疗不当可造成疾病的复发和加重。我国1984年银屑病调查表明大部分患者皮损少、面积小，而且可在一定季节出现缓解。值得注意，该调查末发现城乡患者病情上有明显的差别，轻型患者(皮损占体表面积10%以下)在城市占62.61%，在农村占63.49%;中型患者(皮损占体表面积10%一30%)在城市占29.99%，在农村占27.74%; 重型患者(皮损占体表面积30%以上)在城市占7.46%，在农村占8.76%。城乡患者皮损多少无统计学显著意义的差别。可以认为，当时农村缺医少药，城市医疗条件较好，多数患者得到治疗，但从总体上并未能使患者的病情改善，即治疗有不当之处，相当部分患者并未达到预期的目的。近年来，重型银屑病仍不少见，据中国医学科学院皮肤病研究所统计，从1992年到1995年泛发脓疮型及红皮病型银屑病患者并不减少，且有增加的趋势。 另外，一个与银屑病治疗有关的问题是并发其他疾病。常见银屑病并发关节炎，而且随着患者年龄增长而增多。银屑病患者的各种肿瘤以及心血管疾病的发生是否与银屑病本身有关?大量流行病学调查说明，银屑病本身并无增加发生肿瘤的危险，而且与心血管疾病也无实质上的联系，而是治疗，包括砷剂、光化学疗法、乙亚胺、甲氨蝶呤、环抱素A 等药物的不当应用，以及个体的饮食、饮酒等习惯与上述并发症有关。这也说明合理的治疗是非常重要的。 目前不单是研制出更好的药物，而且组织工作决定患者是否能得到很好的处理。繁忙的门诊工作，医生往往希望用一种药物和方法暂时或尽快解决患者的病痛，较少考虑采用预防措施(如心理治疗)。而且，由于当前市场经济的影响，加快研制新药可带来经济效益，从而得到较多的投入，结果治疗银屑病的新药不断出现。相反，加强预防措施，改善银屑病患者的病情，虽会有更大的社会效益，但进行流行病学调查、培训医生、组织患者进行健康教育等，往往需要**或非**组织的支持，常遇到困难。 然而，为了患者的长远利益，还是要强调流行病学在银屑病防治中的重要性。因为流行病学调查仍是收集银屑病临床与治疗有关信息的重要来源，认真对照的流行病学研究为确定银屑病发病的危险因素，为预防提供依据是必须的，同时要进行系统的银屑病病情监测，估计治疗效果和危险，考核今后防治效果，也是必须的。 结 语 流行病学调查已表明，银屑病在东西方国家都是多发病，有遗传背景，环境因素可促使其发生和加重，其中包括感染、紧张、吸烟、酗酒、药物和外伤，如治疗得当，避免了医源性损害，病情可以缓解。目前更重要的是预防银屑病的复发和加重，即所谓不治已病治未病，基础医学的研究探讨银屑病的发病机制，为研制有针对性的新药物和治疗方法提供依据，或探讨经验疗法的治愈机制已有进展，而作为预防医学的流行病学研究，阐明发病的危险因素，以便有针对性的进行预防，尚需加强。两者都不可偏废，亦即应防治结合。目前尽管研究人员非常努力，寻找有效的治疗药物或改进现有的治疗方法，新药或新方法也不断出现，但进步还是缓慢的。据专家估计，在十几年，甚至几十年内还不可能研制出根治银屑病的方法，患者及医疗人员都不能在短期内期望过高，而是合理用药，克服重治轻防的思想，采取措施，避免病情加重，延长疾病的缓解期。只要患者能正确对待疾病，增强信心，自己起来战胜疾病，生活会更加美好。 |
