三、银屑病的病因及诱发因素 银屑病的病因及发病机制尚未完全明了，较为明确的认识是由遗传基因调控与环境因素共同作用，而使病人身体的神经系统、生物化学物质、免疫系统的功能失调，从而引起表皮增生过度、角化不全，真皮中毛细血管扩张和增生，临床上表现为红斑和表面有较多的银白色鳞屑。从临床调查和基础研究的情况来分析，有以下几方面的因素。 1. 遗传因素 首先是通过普查发现一部分的银屑病患者有家族史。国内外学者通过普查发现银屑病患者有家族史的大约是10%～ 30%。根据我国1984年全国银屑病流行病学调查报告，在 562969户家庭2377842人口中有银屑病患者4958例，分布在3993户家庭内。该3993户银屑病家庭中一级亲属患银屑病率为23.65%。国内外对银屑病进行了大量的医学遗传学研究，其中包括银屑病患者的家系普查分析、血型及皮纹研究、染色体研究、组织相容性抗原(HLA)研究以及细胞增殖相关基因等方面的研究，至今末得出明确的遗传规律，有关遗传方式尚未最后确定，有人认为是常染色体不完全外显的显性遗传，但也有人认为是常染色体隐性遗传，还有人认为是多基因遗传的。总之，银屑病的发生有遗传背景，但其遗传基因的表达与环境因素密切有关。例如，有一家庭，父亲患有银屑病，他有4个孩子，其中两个是双胞胎，双胞胎中的一个男孩在18岁时因车祸受伤，伤口处愈合后1个多月，在伤疤处发生银屑病皮损，不久全身皮肤都起银屑病皮损，至今已有5年，银屑病皮损时消时现，时轻时重;而双胞胎中的另一个孩子至今23岁，大学毕业开始工作，从未患银屑病。我们分析这一对双胞胎中患银屑病的孩子是由于家庭中父亲有银屑病的遗传因素，加之他受了外伤刺激和精神不愉快而诱发;而未患病的孩子也有父亲的遗传因素，如果不是遗传基因有变化，则可能是没有受诱发因素的作用，故末发病。因此，遗传因素只是一方面因素，但能否发病还受其他因素的影响，环境因素也是很重要的。此外，大规模普查发现银屑病患者中有银屑病家族史的还是占少数，多数患者并无家族史，但仍然发生银屑病。所以银屑病患者不要过分担忧自己的孩子将来会不会得银屑病，这种担忧不但没有用，反而给自己和孩子增加思想负担、精神压力，甚至更易导致银屑病的发生。相反，用积极的态度控制不利的环境因素对预防银屑病的发生极为重要。环境因素包括外环境和内环境，外伤和气候等是外环境，精神紧张、情绪压抑、吸烟和酗酒等可使人的内环境失调。这两种因素同等重要。 2 .精神因素 精神因素可属于环境因素中的人工环境。由于精神紧张、工作劳累、情绪压抑、家庭纠纷、人际关系复杂、经济利益矛盾等等各种心理因素诱发银屑病的屡见不鲜。从全国各地银屑病发病情况调查发现城市患病率高于农村，发病年龄是中青年为多，而且患病率逐年增高，这在某种意义上反映出精神因素起一定作用。因为，城市人民的生活节奏快、工作紧张繁重、竞争性较强、心理压力大;青年和中年人的学习、工作负担重，竞争机会多，需要解决的问题也多，因此思想负担很重;在改革开放的今天和市场经济条件下，人们思考和处理问题比以前要难而多，尽管物质上有很大改善，然而精神上的要求也在不断增多，并且不易满足，这可能是近年来患病率增高的主要原因。 1968年美国的一位教授报告2144例银屑病患者中40%的患者在焦虑时发生了银屑病;随后又报道5600例中1/3患者的银屑病新皮损出现与焦虑有关。1977年美国的另一位教授报告132例银屑病患者中有51例(46%)在首次发病前1个月遇有特殊紧张事件;而对照组为10%。国内的一些学者也有类似的研究结果。1991年巩杰等采用"中国人生活事件量表"对120 例银屑病患者和120例正常对照者进行1:l配对研究，有社会心理因素者发病的相对危险性为无社会心理因素者的 3.77倍，且银屑病的发生与社会因素的严重程度呈明显的正相关。我们1991年对139例银屑病患者和147例正常人做A型性格问卷、自我评定抑郁量表和自我评定焦虑量表及特殊紧张生活事件的调查，结果银屑病患者中A型性格是B型性格的4.7倍，而正常人中A型是B型的1.2倍; 严重抑郁者和中等抑郁者占84.8%,正常人为28.6%,严重焦虑者和中等焦虑者占了77.7%,正常人为22.4%，有特殊紧张生活事件如人际关系紧张、家庭不幸、经济困难等事件者明显比正常对照组多;差异均有显著意义。银屑病发生后患者由于银屑病的慢性病程缠绵、皮损外观不雅、以及瘙痒、害怕被人议论、担心被疏远歧视和就业遭拒绝等影响社交造成心理压力很重，病情更不易好转，治愈更难。 因此，精神因素与银屑病的发生和加重的关系是无疑的。举一典型的例子，这是发生在我们身边的病例。一位护士同志，现年59岁，她先后有3次发生银屑病，而且皮损都很重。第1次是1964年，组织上派她去下乡搞:四清运动"，她是在城市里长大的，没有吃过农村的苦，过不惯农村的艰苦生活，加之政治运动的工作和精神都很紧张，因此她很苦恼，不久身上就起银屑病的皮疹;．皮疹愈来愈多，于是回城治疗，经过2一3个月的治疗和休养，皮损完全消退、治愈。第2次是1983年，她的丈夫有外遇，于是夫妻间经常发生争吵，逐渐从头部开始发生银屑病的皮损，后来发展到全身，经多种内服和外用药物治疗，效果都不理想，未能痊愈，1984年终于离婚了，后来又找了一位好丈夫，有一个幸福的家庭，皮损不治而愈。第3次是1986年，遇到一位基层领导，要她从军队转业到地方，那时她已是48岁， 50岁可以退休，她毫无思想准备，情绪十分不好，于是银屑病皮损又复发了，经住院治疗略有好转出院，出院后她向上级领导反映了情况，最后没有转业，补上了被耽误的工资级别,调换了工作，心情舒畅，银屑病的皮损又完全消退了。类似的例子举不胜举，即使是小孩，也有心理因素。举个典型例子，有一8岁的女孩，患银屑病1年，无家族史，扁桃体也不大，但一直治疗效果不理想;大夫问她是不是学习压力大?她说不是。是不是老师不喜欢她?她又说不是。后来问地有什么不开心的事?她说她经常胡思乱想。大夫又问她为什么胡思乱想?都想些什么?她摇摇头不愿说，这时带她看病的父亲开口了，说他和妻子一年前离婚了……，为了孩子至今尚未重新成家。原来孩子因为父母离异而想得很多，尽管父亲对她很好，但毕竟现实生活给她带来很多顾虑，尤其是一个开始懂事的女孩子。这说明精神因素对发病和痊愈都起着重要的作用。 心理因素如何引发银屑病的机制尚不十分清楚。但肯定是有物质基础的。美国一位医学专家提出心理紧张可使皮肤中的许多感觉神经释放出p物质和其他神经肽，引起银屑病中神经元性炎症的假设。银屑病表皮中含P物质的神经明显增多。1991年他又提出精神神经免疫机制，认为特殊生活事件可能影响神经、内分泌和免疫系统。我们采用规范化诱发性心率变异性研究银屑病患者的自主神经功能，发现银屑病患者的交感神经兴奋性降低，同时副交感神经的张力也降低，即银屑病患者存在自主神经调节功能全面降低的情况。自主神经调节功能减弱会影响内分泌系统和生物化学物质的代谢以及免疫系统功能。紧张促使P物质从外周神经的末梢释放，并与肥大细胞结合，使之脱颗粒，并释放可以引起炎症的介质，如组胺、肝素、白二烯、前列腺素D2、蛋白酶等，吸引多形核粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的聚集，并使血管扩张，进而引起一系列的银屑病皮肤组织的病理性改变。因此说精神因素是有物质基础的。 3. 气候因素 很多调查研究发现气候在银屑病的发病和复发方面有一定影响。大多数患者是秋冬季节容易复发和加重，夏季自然缓解或消退，"这种情况称为冬季型，但也有一部分患者是夏季型的，即在夏季反而皮损加重。另外，从不同地区银屑病患病情况的调查结果发现北方地区银屑病患者多于南方，这可能与气候因素有一定关系，我国北方地区平均气温较低，气候干燥，冬季寒冷时间较长，而南方潮湿、温暖，广东、海南一带几乎没有太寒冷的冬季。气候因素属于生态环境，包括温度、湿度、日照强度和日照时间的长短等，是综合的环境因素。在不同的气候下，人的心情和活动情况也有所不同。夏季日照时间长，人们在户外活动较多，穿衣服少，皮肤容易暴露在外，受日光的照射较多;冬季人们活动相对减少，多数在室内，而室内的取暖炉火使空气又干燥又脏，即使是暖气取暖也使空气干燥;冬季室内外温差大，外出活动又易于着凉感冒。此外，冬季比较干燥，出汗少，洗澡次数也减少，不利于皮肤清洁，皮损更显加重。因此，这些综合因素都可能是冬季银屑病患者易复发的原因。至于气候因素究竟怎样使银屑病发病的机制还是不清楚的，而且不是单一的，也不是一成不变的。有些银屑病患者开始发病是冬季，几经治疗后，身体的应激能力有改变，又可能变化为夏季发病了，或者没有规律了。所以，对于患者来说，要具体情况具体分析，采取不同的预防和治疗措施。如果是冬季发病或加重的患者，可以在冬季选择照紫外线的光疗法或光化学疗法，但这种治疗方法一定要在医生指导下进行。若是不合并其他器质性疾病的年轻的银屑病患者，可以在冬季加强体育运动，运动量达到出汗的程度，可能有预防银屑病发病的好处。有一位中医大夫曾选择了86例冬季型的中青年的银屑病患者，从秋末开始每天早、晚着厚衣服在室内、室外或原地跑步，也可使用健身器材及各种锻炼方式使身体出微汗，并维持30分钟以上。运动出汗时不要脱衣服，运动量也不要过量。这86例银屑病患者经过1个月的运动出汗锻炼后有21例患者皮损完全消退，余65例也有不同程度的缓解，3个月后65例中52例皮损完全消退。5 年后随访，有23例患者末复发，其余63例患者复发时病情也较轻。这种体育锻炼出汗疗法的确切机制还不清楚，可能该法改变了体表皮肤的湿度和温度，有利于全身血脉通畅。总之，这是比较简单和自然的、不用花钱而有益无害的治疗方法，冬季型的年轻患者不妨可以试行。 4. 感染因素 我们在临床工作中常常遇到一些儿童银屑病患者，询问病史中有上呼吸道感染的历史，例如患者家长回忆说孩子得银屑病前曾感冒发热过，或是说孩子有过嗓子疼痛，记得在银屑病发生前一段时间曾有扁桃体发炎，扁桃体炎症消退后数周，发现躯干部位出现小红点。我们检查这样一些儿童银屑病患者的嗓子，可发现扁桃体肿大。此外，有些儿童银屑病患者的扁桃体肿大，切除扁桃体后银屑病的皮损明显好转。 为什么上呼吸道感染会诱发点滴型银屑病?据研究表明链球菌诱发点滴型银屑病的机制是有免疫系统参与。A族链球菌作为抗原可引起细胞免疫异常，进而引起一系列细胞因子的异常，并参与银屑病的发生过程。为此，提高机体抵抗力，预防感冒、预防上呼吸道感染，在某种程度上能预防银屑病，特别是儿童银屑病患者的发病。其他慢性感染病灶，如牙龈炎、鼻窦炎、慢性中耳炎等也需积极治疗，以避免炎症诱发银屑病。 5. 饮食诱发银屑病的因素 根据银屑病患者体内和皮肤损害处生物化学物质，包括微量元素和维生素的含量的失调问题，就不难理解饮食对银屑病的影响。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的，对银屑病患者当然更不利。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，干万不要喝闷酒，这样喝闷酒是很容易诱发银屑病的。我们经常听到有些患者讲:他前几天喝酒太多，而引起了银屑病反复了。例如有一位患者，他是3年前患的银屑病，当时病情较轻，经过一般治疗，服用十几付中药，外用一些复方去炎松煤焦油溶液和尿素软膏，就好了，2年中一直没有复发，最近因单位不景气，于是和几个朋友合伙开了一个小饭店;小饭店开始营业，生意很好，赚了一些钱 于是一天晚上几个"哥们"在一起大吃大喝，一直到清晨2点钟，这位患者喝得酩酊大醉，1周后银屑病复发了，从头皮部开始起银屑病损害，几天后躯干、四肢都起皮疹了。用他自己的话说:"这次犯病是他自己找的，好了伤疤忘了痛，没有听医生的话，喝酒喝得太多了，这下记住了"。虽然饮酒能否诱发银屑病尚有争议，我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒 因为酗酒对身体总是不利的。 至于，银屑病患者要不要忌口?我们的经验是不需要严格忌口，只是适当注意不要过量。因为，蛋白质类的食物人体是很需要的，尤其银屑病患者皮肤损害处脱落很多皮屑，· 要消耗体内很多蛋白质，应该给予必要的补充， 需要多吃些高蛋白的食物。有些患者忌口忌得很利害，动物性的食物几乎都忌了，这样也不好，身体会缺乏营养的，反而会影响全身状况，影响疾病的痊愈。因此，我门主张不要盲目的忌口，应该因人而异，有些患者确实吃了某种食物容易诱发皮疹 那么应少吃或不吃这一类食物。维生素对人体是很重要的:例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和 E 都是不可缺少的。因此，平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果 尤其是冬天更应注意。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古不对身体有害，另外抽烟容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所从银屑病的患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。 6. 生物化学物质代谢异常问题 最开始是发现银屑病患者血中和皮肤里的糖、脂肪和蛋白质的代谢有些问题，比如说，银屑病患者血中脂蛋白含量高于正常人，银屑病的皮损中糖含量也高于正常人等。近年来，随着基础研究方法的飞速发展，对银屑病患者的多种生化物质代谢进行了大量的研究。但各种生化物质代谢水平是动态变化的。因此，银屑病患者的各种生化指标的异常是在银屑病发病过程中的一个表现，或是发病中的一个环节，相互之间均有密切的、复杂的联系。因此，不能孤立和静止地对待某一物质的代谢异常而下结论。 近年来生化方面的研究主要有聚胺、花生四烯酸、环化核苷酸、蛋白酶等，这些物质的代谢过程失调，对身体有些影响。我们在这方面做过基础研究，例如测定调节细胞生长速度的环化核苷酸，研究过银屑病患者表皮、真皮、血浆和尿液中的环化核苷酸含量，为了验证银屑病患者的这种物质是否正常，我们在自己身上做正常对照试验，试验结果表明银屑病患者在发病的时期有两种环化核苷酸含量的比值不正常，即环化腺苷酸(cAMP)低下，而环化鸟苷酸(cDMP) 增高，导致cAMP/cDMP的比值降低，它们的不正常是引起银屑病病变处细胞分裂太快的一个环节。有一位美国学者风趣地把这两种物质比喻成"阴"和"阳"，这两种物质的比值失调，也即为阴阳失调"。这种比喻很形象，也容易理解，我们平常所谓饮食不当，情绪不好而上火了，可能就是体内物质代谢失调了，或者称为阴阳失调"。机体在失去平衡时则容易发生这样或那样的病，至于究竟表现为那种病，这与遗传间素有一定关系，银屑病可能是在有一定遗传基础上与身体内外环境变化相结合而发生的。最近又进一步研究细胞因子与银屑病表皮细胞生长过速的关系，也发现了银屑病的一些细胞因子比正常人的表达要高;这也是不言而喻的事实。因为银屑病患者的皮肤损害处每天都掉皮屑，这就是因为皮肤损害处细胞生长太快的缘故，细胞生长快又与细胞因子过多有关系，细胞因子过多又与全身的生化和免疫状态有关系。所以，从以上这些关系来分析，银屑病是全身性的失调，而不是单纯皮肤损害的皮肤病。由此，在治疗上应该从全身调理着眼，单纯治疗皮肤只是治标，而不是治本。 人体内微量元素和维生素也是机体生长和代谢所必需的物质，国内外学者已有较多报告银屑病患者血中及组织和细胞中某些微量元素的含量偏高或偏低，其中有意思的是钙和锂。银屑病患者血清中钙的总量下降，但在细胞中钙含量升高，尤其在损害表皮的基层上方的棘细胞中钙含量增加。钙对细胞内环核苷酸水平的调节、细胞膜的通透性、离子输送以及细胞分裂和分化，从而会引起银屑病。有关维生素的研究，刘辅仁教授报告过银屑病患者血清维生素A含量显著下降。冯捷教授等报告银屑病患者血清中维生素E的含量低下。关于维生素含量在银屑病发生中的作用机制还不清楚。 7. 内内分泌失调而诱发银屑病的问题 银屑病的发病和内分泌功能有些关系，如有些女性银屑病患者在妊娠阶段银屑病不治而愈。举一例，有一位29岁的女性患者，结婚已3年;夫妇很喜欢孩子，但又怕银屑病会遗传给孩子，一直不敢生孩子。结婚3年了没有孩子，公婆很不高兴，为了减少家庭矛盾，他们决定要孩子了。这位女性患者怀孕前大半年任何药物都未用，在怀孕3个月时银屑病皮损不知不觉消失了，但这位患者分娩后皮损又有些复发，这复发可能与带孩子劳累有关，也可能与内分泌功能改变有关。一些研究发现银屑病患者的内分泌功能有些异常，主要表现为肾上腺皮质激素和性激素水平不足。有学者报告患者24小时尿皮质醇及其四氢衍生物和脱氢表雄甾酮的排泄比健康人少，提示皮质醇不足。此外，皮质醇的昼夜生物节律也有紊乱;由于皮质醇作用不够而使盐皮质激素类和糖皮质激素类比例失调。还有报道认为部分银屑病患者有潜在的雄激素下降。内分泌活动的变化可能为遗传所决定。此外，精神因素可以影响内分泌功能，内分泌功能失调又可影响机体免疫功能，如皮质类固醇激素及性激素对机体免疫功能有一定影响。近几年国内外学者研究银屑病发病的精神、神经、内分泌、免疫等的相互联系，并提出了银屑病神经免疫发病机制。 8. 银屑病发病的免疫学研究 大量的免疫学研究证实银屑病患者细胞免疫及体液免疫均有些异常。细胞免疫功能低下表现为淋巴细胞转化率、自然花瓣形成率、迟发性皮肤过敏试验均一致低下，特别是抑制性T细胞功能低下可以引起免疫球蛋白(IgG)及分泌性免疫球蛋白A(IgA)增高。关于银屑病患者血清免疫球蛋白含量，研究结果不太一致，但IgA水平多数报告是明显增高。用免疫荧光法可发现银屑病皮肤损害处有IgG 、lgM和IgA。在损害表皮中也有免疫球蛋白和补体C3碎片以及自身抗角层抗体、抗核抗体和抗IgG抗体，并与相应抗原形成免疫复合物固定补体产生趋化因子和蛋白水解酶。银屑病皮损内含有中性粒细胞的趋化因子，近年来有学者发现皮损角层内含有白细胞介素-1样的趋化物质，此物质有促进角元细胞增殖作用。郎格汉斯细胞是表皮免疫系统的一个重要组成部分，它主要传递抗原，向淋巴细胞提供信息、活化淋巴细胞、分泌白细胞介素-1。除免疫作用外郎格汉斯细胞还参与角化形成，并控制角质形成。银屑病损害表皮中郎格汉斯细胞数目明显少于无损害表皮，郎格汉斯细胞越少表皮细胞增殖和角化不全越明显。然而，银屑病真皮内郎格汉斯细胞数量增加，聚集在真皮RT的血管周围。真皮浸润中含有大量的T淋巴细胞和巨噬细胞、少量B淋巴细胞和中性粒细胞。T淋巴细胞产生的细胞因子有白细胞介素-2， r干扰素等因子。这些细胞因子间相互联系参与银屑病的免疫病理机制。 9. 银屑病的基因研究 银屑病的发病有着遗传物质的基础。遗传的物质基础是基因，即存在于细胞核中染色体上的脱氧核糖核酸(DNA) 长链中的片断。现代科学的发展，实验水平的提高，已经深入到分子水平来进行研究。科学家们曾设想导致银屑病的基因可能存在于某条染色体的某个位置上，或者有几个基因共同起作用，但这方面的研究还没有突破性进展。另外，有些学者考虑到银屑病的病变与肿瘤的病变都表现为细胞增殖过快，虽然从临床上我们已经知道银屑病与肿瘤是不一样的，但是从基因水平来研究其结果如何?科学家们设计了许多实验，如与细胞增殖有关的CD44分子的表达，ras癌基因的表达，原癌基因c-myc的表达等。实验证明银屑病表皮增生、分化均有些异常，与炎症性增生相关的一些基因可能高表达，但无突变型。因而，从基因水平证实银屑病是一种良性炎症性增生的皮肤病，而不是肿瘤，更不是皮肤癌。 小结 以上谈了银屑病的一些病因的基础研究和举了一些临床实例来说明银屑病发病和复发的原因，基础的内容患者可能看不懂，例如基因、生化、免疫、内分泌等的实验研究结果。这没有关系，我们的目的只是告诉患者，有很多学者在各个方面进行银屑病的研究。通过这些研究尽量把银屑病的发病机制搞清，尽量找到好的治疗方法。从目前研究结果可以看出银屑病的发病原因是多方面的，但都是诱发因素，最主要的是心理因素。精神紧张、过度劳累、心情不好，这些都会使身体内部的功能发生改变，例如精神紧张使体内自主神经功能调节紊乱，使内分泌功能紊乱，从而影响身体的免疫功能，最后引起疾病。因此，银屑病患者患病后，一定要注意调节心情，否则银屑病病情会加重。要知道银屑病本身不是不治之症，而是完全可以治愈的，只是容易复发，如果注意预防复发的诱发因素，延长缓解期，乃至长期治愈也是完全可能的。 银屑病的皮肤损害的临床表现形式多种多样，分布的部位很广泛，病情的轻重差别也很大。轻的银屑病患者可以只在身体的某一部位有一小点红斑和鳞屑，若不治疗，皮损过一段时间也可能自行消退。寻常型银屑病皮疹一般发生在头皮、躯干、四肢的伸侧，散在分布的红丘疹或红斑，表面有较厚的银白色鳞屑，由此而命名为银屑病。严重的银屑病患者可以全身泛发，全身皮肤发红，上面覆盖皮屑，这种情况称为红皮病型银屑病;个别银屑病患者可以发展为全身皮肤出现密集的小脓疮，同时体温升高，全身不舒服，这种情况称为脓疱型银屑病。还有一种情况是银屑病患者除了身上皮肤有损害外，其手和足的关节肿胀、疼痛，这种情况称为关节炎型银屑病。这三种情况较少见，而且多半是因为寻常型银屑病采用的药物治疗不当而引起的。如果恰当和安全的治疗，一般不会发展成严重的类型。下面介绍各类型银屑病的临床表现，重点介绍寻常型银屑病。 1. 寻常型银屑病 寻常型银屑病 寻常型银屑病最常见。刚开始的皮疹是粟粒至绿豆大的红丘疹，很象红痱子，以后可逐渐扩大成黄豆大小的或钱币大小的红斑，或者几个相近的红斑融合在一起成大的斑片。皮肤损害的边界清楚，基底较厚，表面覆有多层的银白色皮屑，轻轻刮掉表面的皮屑可以看到很薄一层红色膜;再刮除这层红色薄膜可以看到小小的出血点，象红色的露珠，医学上称为点状出血现象，也可称谓"血露"。因此，典型的寻常型银屑病的皮肤损害是很有特色的，即表面是松松的银白色鳞屑、去除鳞屑后是红色发亮的薄膜，再刮掉薄膜可见到点状出血。根据这些典型的临床特征，就可以在临床上诊断为寻常型银屑病。 根据皮损发展过程中的形态表现又可以变化成许多不同的形状，并以各种形状命名，如丘疹形的皮疹散布于身体各部位者称为点滴状银屑病，这种类型较常见于儿童和成年银屑病患者的进行期。银屑病皮肤损害较大，呈圆形如硬币状称为钱币状银屑病，皮肤损害在不断扩大，互相融合形成大片不规则的形状，好象地图似的，称为地图状银屑病。皮肤损害分布呈带状称为带状银屑病。红色斑块损害的中心消退;形成环状，可称为环状银屑病。这些是按照银屑病皮肤损害的形状给予各种各样相应的形象性的命名。此外，还有少数银屑病患者的皮肤损害表面有污褐色鳞屑痴，并重叠堆积呈蛎壳状，称之为蛎壳状银屑病;也有少数患者皮肤损害的表面形成疣状，而称为疣状银屑病。总之，形状有多种多样，其命名也因形态而定。 银屑病的皮肤损害可发生于全身各个部位，但以头皮和四肢伸侧为最多见。有些患者的手指甲和足趾甲可以变得和一般人不同，还有些患者的口腔粘膜或**部位也可能发生银屑病损害，但较少见。银屑病的皮肤损害常常是对称分布，如两侧上肢的肘部或双不肢的小腿伸侧等;少数患者可只局限于某一部位，如单独见于头皮，称为头皮银屑病。头皮部的银屑病，最大特点是皮肤损害边界清楚，由于表面覆有较厚的鳞屑，使得毛发呈束状，当然有时也可融合成片，甚至满布头皮，但多数同时可见躯干及四肢等处有典型的银屑病损害。因此，银屑病的皮肤损害多种多样，并可以发生在全身各个部位，对于有经验的皮肤科医生来说，只要掌握皮肤损害的三大特征(鳞屑、薄膜、出血点)都应该能正确诊断。 银屑病痛程缓慢，有的自幼发病，经常反复，可持续十余年或数十年。但也有部分患者只发作一次而不再复发。大部分患者冬季症状加重而夏季自然缓解称为冬季型银屑病; 但也有少数患者夏季加重而冬季减轻，称为夏季型银屑病; 有些患者因经过多种药物或光化学治疗后，仍然反复发作，无季节性规律，成为比较难治愈的银屑病。 银屑病的病程一般可分为三期:进行期、静止期和消退期。在进行期时，新的皮疹不断出现，旧皮疹继续扩大，皮疹颜色红，轻刮可见银白色鳞屑，有瘙痒感觉。在此期间常可发生"同形现象"，即本来没有皮肤损害的地方若是外伤碰破后或者在打针处局部可发生银屑病的皮肤损害。因此，在进行期时尽量不要采用针剂治疗，同时要防止外伤。银屑病患者经过一段时间，一般需要3一4周，皮肤损害就静止发展，这时皮损肥厚，一般没有新皮疹出现，但旧皮疹也不见消退，病情处于静止阶段。再经过一段时间后皮疹进入消退期。此期皮疹的炎症逐渐消退，鳞屑减少，面积缩小，由厚变平，皮疹消退后可能留下暂时性色素减退或色素沉着斑。这种脱色斑和色素沉着斑，无需治疗，过一段时间会完全恢复正常。银屑病的皮疹消退过程一般是上肢及躯干先消退，下肢较慢。头皮部损害有时消退较快，有时迟迟不退。寻常型银屑病患者一般全身情况良好，一般不影响工作和学习。 2. 红皮病型银屑病 这是比较少见的、比较严重的一型。红皮病型银屑病是指大约全身皮肤的70%以上呈弥漫性红色、暗红色浸润性皮损，表面有大量糠皮样皮屑，不断脱落，因此临床表现为剥脱性皮炎。有时在腋下、大腿根部和脐部因肿胀而使表皮剥脱和液体渗出。手足的掌距部位呈整片的厚厚的角质剥脱，手指甲混浊、肥厚、变形，甚至甲剥离和脱落。口咽鼻及眼结膜均可充血发红。患者常有发热、畏寒、头痛及全身不适等症状，全身浅淋巴结肿大，白细胞计数增高。病程可数月乃至数年不愈，治疗较困难。红皮病型银屑病是如何引起的?常常由于寻常型银屑病在急性进行期中受某些刺激性药物诱发或长期大量应用皮质类固醇激素治疗后突然停药而引起;少数寻常型银屑病可无明显原因而加重并转变成红皮病型。还有一些是泛发性脓疱病型银屑病在脓疱消退过程中也有暂时性红皮病样变。例如，1995年我们收治一位中学生，他患银屑病后，和母亲都很着急，其叔叔也很关心，从小报上看到一条银屑病的广告，于是他们满怀信心地去广告所在地找了一位"医生"治疗，这位"医生"给他肌肉注射"美国 M3，连续注射2次后皮损消退了就停药，停药后不久，皮损复发了，比原来还重，而且泛发到全身，再去找这位"医生",不但"医生"不见了，连看病的房间都撤掉了。患者和家属无奈，带着孩子来到中国人民解放军空军总医院，当时患儿全身皮肤红肿、高热，病情很重，诊断红皮病型银屑病收住院治疗。类似这样的病例举不胜举。 3. 脓疱型银屑病 这一类型又有两种，一种是限局型的，只是在手掌和足底或身体其他部位出现红斑，红斑上有密密麻麻的小脓疱; 另一种是全身泛发，这种类型比红皮病型银屑病还少见，其病情更严重，治疗也更困难。 泛发性脓疱型银屑病多为急性发病，可在数日至数周内脓疱泛发全身，先有密集的针尖大小的潜在的小脓疱，很快融合成脓湖。全身各处均可发疹，但以褶皱部及四肢屈侧为多见。有时甲床可出现小脓疱，甲板肥厚混浊。常伴有高热、关节肿痛及全身不适，血常规化验可见白细胞数增多。脓疱干涸后，随即脱皮屑，皮屑脱落后又紧接起新的小脓疱;病程反反复复可达数月或更久。脓疱型银屑病的病因不清楚，近年来由于不正规地应用皮质类固醇激素治疗寻常型银屑病而引起泛发性的脓疱型银屑病的病例常见报道。脓疱型银屑病在治愈过程中常常可出现寻常型银屑病损害。限局性脓疱型银屑病以掌距脓疱型银屑病为多见，在双手掌和足柘部位有对称性红斑，红斑上出现许多针头大至粟粒大小的小脓疱，脓疱的疱壁厚而不易破，大约1一2周后自行干涸，出现小片的皮屑，刮去皮屑后可发现小出血点。在皮屑下又可发现成群的新的小脓疱，反复绵延。皮损有瘙痒及灼痛感，有时件有低热、头痛及食欲不振。手指甲和脚趾甲常常肥厚变形，并形成不规则的脊状隆起，色泽混浊，严重者甲下可积脓。病程顽固，一般治疗效果差。 4 关节型银屑病 此类型也可称为银屑病性关节炎，很少见。一般发生在中年银屑病患者，但任何年龄都可发生。儿童期发病的关节炎比较轻些。成年人的关节炎较重，关节炎可同时发生于大小关节，但常见是手腕、手指又是趾小关节，脊柱关节也可发生关节炎。病变的关节有红肿、疼痛，严重者关节腔有积液，关节附近的皮肤肿胀，关节活动受限，久而久之关节可僵直。严重时，关节部位做x线照像检查可看到关节被破坏的情况。银屑病性关节炎的症状类似类风湿性关节炎的表现，血沉可增快，常伴有发热等全身症状，但化验血中类风湿凝集因子是阴性的。关节炎型银屑病的皮肤损害多件有厚厚的象蛎壳状的皮损，也可仅有寻常型银屑病的红斑和鳞屑的皮肤损害。关节型银屑病的病程为慢性，有些患者几年都难治愈。大约有1/5的关节型银屑病患者由于长期不能治愈而丧失活动能力，但60%的患者仍可有工作能力。 |
